心理量表评估_随访

本问卷仅用于收集您的基本信息，并评估您目前症状。
您所提供的全部资料将进行匿名化处理，严格保护个人隐私，信息不会对外泄露，也不用于其他用途。
请结合您的实际情况如实作答，答案没有对错之分。
基本信息
1. 姓名：____________

电话：____________
2. 婚姻状况
3. 身高（厘米）：
4. 体重（公斤）：_________    期望最理想的体重：___kg
5. 期望最理想的体重（kg）
6. 受教育年限（小学=6 年，初中=9 年，高中=12 年，大专及以上=16 年，大专及以上根据具体学制计算）
7. 职业
8. 患病时间（首次有诊断的时间，例：XXXX年XX月）
9. 起病时间（首次发生暴食/暴食催吐/节食减重行为的时间，例：XXXX年XX月）
10. 既往史：既往是否有患以下疾病病史：
  • 无
  • 具体为
  • 发病时间
  • 是否服用药物
消化系统疾病
神经系统疾病
精神疾病
慢性疾病
其他疾病史
11. 症状描述：
  • 是
  • 否
既往一生中，是否有节食：
最近 3 个月，是否有节食（发生时间）：
既往一生中，是否有过暴食行为（每日进食情况）：
既往一生中，是否有过清除行为（催 吐、灌肠服用泻药、过度锻炼等）（频率 次/周）：
最近 3 个月，是否有过清除行为（催吐、灌肠服用泻药、过度锻炼等）（频率 次/周）：
其他
12. 月经：
13. 社会功能：
14. 现病史（简单描述疾病的表现及这些表现出现的频率）
15. 是否有手术史
16. 是否有药物过敏史
17. 是否有饮酒史（任何含酒精饮品：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒）
18. 上题若为是，请说明
19. 是否有吸烟史（香烟、电子烟、旱烟等）
20. 上题若为是，请说明
21. 是否有三代以内精神疾病家族史
22. 既往是否经过治疗
23. 上题若为是，请简要说明
24. 目前是否服用精神科药物
25. 目前是否服用其他药物
26. 请问您在在过去 1 个月内，是否出现过自杀想法或自杀行为？
进食障碍调查量表（EDI）
27. 我会因怕胖而避免吃高糖份或高淀粉类食物
28. 我认为我的肚子太大
29. 我希望可以重获童年的安全感
30. 我心烦时便会进食
31. 我常吃的太饱
32. 我希望可以年轻一点
33. 我考虑节食
34. 当我的情绪太强烈时,我会感到害怕
35. 我认为我的大腿太租
36. 我觉得自己是一个无能力的人
37. 吃得太多之后,我会极度内疚
38. 我认为我的腰围恰到好处
39. 在我家里,只有极为突出的表现才算是好的表现
40. 童年是人生中最快乐的时期
41. 我能坦率地表达自己的感受
42. 我极度害怕增加体重
43. 我信任别人
44. 我感到孤独
45. 我对自己的体形感到满意
46. 我觉得自己大致上能把握生活中遇到的事情
47. 我弄不清自己的感受
48. 我宁愿做一个成人也不做小孩
49. 我很容易与别人沟通
50. 我希望我是另一个人
51. 我夸大了体重的重要性
52. 我清楚的知道自己的感受
53. 我觉得自己是个不中用的人
54. 我曾暴食到欲罢不能的感觉
55. 小时候,我尽力避免使父母和老师失望
56. 我有要好的知己朋友
57. 我喜欢我臀部(屁股)的线条
58. 我常想再瘦一点
59. 我不清楚自己内心的感受
60. 我很难向别人表达自己的感受
61. 成年人要负的责任实在太大
62. 我会因不能把事情做到最好而感到很不高兴
63. 我感到有安全感
64. 我想暴食(一次吃很多东西)
65. 我高兴自己不再是小孩
66. 我搞不清楚自己到底是不是肚子饿
67. 我对自己的评价很低
68. 我觉得我能达到自己的标准
69. 我父母期望我有优秀的表现
70. 我担心我不能控制自己的感受
71. 我认为我的坐围太大
72. 在别人面前，我会适量地进食；当他们不在时,我便会尽情大吃
73. 吃普通分量的食物后我也会感到饱胀
74. 我觉得人在童年时期是最快乐的
75. 如果我的体重增加一斤，我便会担心自己的体重会不停的增加下去
76. 我觉得自己是个有价值的人
77. 心烦的时候,我分不清自己是悲哀,害怕还是愤怒
78. 我觉得我做事一定要做到十全十美,否则便不做
79. 我想过用手扣喉咙駆吐的方法去减轻体重
80. 我需要跟别人保持一段距离（若有人太接近我，我便会感到不安)
81. 我认为我的大腿不租不细,恰到好处
82. 我内心感到空虚
83. 我可以与别人谈及我个人的想法和感受
84. 一生中最好的岁月是在你成为成年人以后
85. 我认为我得臀部(屁股)太大
86. 我有些感觉是难以形容的
87. 我会偷偷地进食
88. 我认为我的坐围尺码恰到好处
89. 我有极高的目标
90. 当我心情烦乱时,我担心自己会开始进食
ED 自评检查问卷（Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q)：
EDE-Q 是 Fairburn 和 Beglin 于 1994 年根据 EDE 改编形成的 EDE 问卷版，以便于临床中自评形式的使用。EDEQ共 28 项，包含 4 个分量表，分别评估进食限制(条目 1-5)、进食顾虑(条目 7、9、19~21)、体型顾虑（条目 6、8、10、11、23、26~28）、体质量顾虑（条目 8、12、22、24、25）。各项平均分越高表示相关症状越严重。(以下条目仅指过去28天的情况，请在符合您情况的表格中填入相应数字)
91. 您曾为了改变体形或体质量而试着刻意限制自己的进食量吗？（无论您是否已经成功）
92. 您曾为了改变体形或体质量在很长一段时间内（清醒状态下 8 h 或更长）不进食吗？
93. 您曾为了改变体形或体质量而试着从饮食中剔除自己喜欢的食物吗？（无论您是否已经成功）
94. 您曾为了改变体形或体质量而试着遵行一定的饮食原则（例如卡路里的限定）吗？（无论您是否已经成功）
95. 您曾为了改变体形或体质量而明确渴望自己的胃变空吗？
96. 您曾为了改变体形或体质量而明确渴望自己的腹部完全平坦吗？
97. 您曾因思考食物、进食或卡路里而很难将注意力集中于自己感兴趣的事情上（例如工作、进行交谈或读书）吗？
98. 您曾因思考体形或体质量而很难将注意力集中于自己感兴趣的事情上（例如工作、进行交谈或读书）吗？
99. 您曾明确惧怕过对进食失去控制吗？
100. 您曾明确惧怕过您可能会增加体质量吗？
101. 您曾觉得自己胖吗？
102. 您曾强烈渴望减轻体质量吗？
103. （依照当时的情景）你有多少次进食他人会认为是超常的大量食物？
104. 在上述情况下（当您在进食的时候）你有多少次产生对进食失去控制的感觉？
105. 在过去的 28 d 里，你有多少天发生过上述暴食的情形（即进食超常的大量食物并在进食时产生一种失控感）？
106. 在过去的 28 d 里，你有多少次以让自己呕吐的方式来控制体形或体质量？
107. 在过去的 28 d 里，你有多少次以服用泻药的方式来控制体形或体质量？
108. 在过去的 28 d 里，你有多少次以“驱使”或“强迫”自己运动的方式来控制体质量、体形、体脂含量或消耗卡路里？
109. 在过去的 28 d 里，您有多少天曾秘密进食（即偷偷进食）？……暴食的情况不计算在内
110. 在每次进食后您有多少次曾因进食对体形或体质量的影响而感到愧疚（感到自己做错了）？……暴食的情况不计算在内
111. 在过去的 28 d 里，您有多在意别人看着您进食？……暴食的情况不计算在内
112. 你的体质量有没有影响到你对自己的评价？
113. 您的体形有没有影响到你对自己的评价？
114. 如果在未来的四周里您被要求一周称一次体质量（不多也不少），这会让您有多不快？
115. 您对自己体质量有多不满？
116. 您对自己体形有多不满？
117. 您对看见自己的身体（例如看到镜子、商店橱窗反射的身影或脱衣服、泡澡、淋浴时）感到有多不自在？
118. 您对别人看见您的身体（例如在公共更衣室里、游泳时、或穿着紧身衣时）感到有多不自在？
饮食态度评价问卷(Eating Attitudes Test，EAT26)：
以下是一些陈述，请您根据下面的陈述符合您情况的程度，在题后给出的6个选项中进行选择，并填入相应分数。
119. 我很害怕超重
120. 我饿的时候不吃东西
121. 我发现自己全神贯注于食物
122. 我一直在大吃大喝，我觉得我可能无法停止
123. 我把食物切成小块
124. 我知道我吃的食物的卡路里含量
125. 我特别避免碳水化合物含量高的食物（即面包，米饭，土豆等）
126. 我觉得别人会希望我多吃一点
127. 我吃完饭后呕吐
128. 我吃完饭后感到非常内疚
129. 我渴望变得更瘦
130. 当我运动的时候，我计算消耗的卡路里
131. 我其他人认为我太瘦了
132. 我一想到身上有脂肪就心事重重
133. 我吃饭比别人花的时间长
134. 我不吃含糖的食物
135. 我吃减肥食品
136. 我觉得食物控制了我的生活
137. 我对食物表现出自我控制
138. 我感到别人在强迫我吃东西
139. 我在食物上花了太多的时间和心思
140. 吃完饭我觉得不舒服
141. 我进行节食行为
142. 我喜欢我的肚子是空的
143. 我饭后有想吐的冲动
144. 我沉迷高热量食物
患者抑郁自评工具（PHQ-9)
在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率是多少？请将相应的数字填入表中。
145. 做事时提不起劲或没有兴趣
146. 感到心情低落、沮丧或绝望
147. 入睡困难、睡不安或睡眠较多
148. 感觉疲倦或没有活力
149. 食欲不振或吃太多
150. 觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
151. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
152. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
153. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
广泛性焦虑量表（GAD-7）
在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率是多少？请将相应的数字填入
154. 感觉紧张，焦虑或急切
155. 不能够停止或控制担忧
156. 对各种各样的事情担忧过多
157. 很难放松下来
158. 由于不安而无法静坐
159. 变得容易烦恼或急躁
160. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
核心自我评价量表(CSES)
以下是一些陈述，您可能同意，或不同意，请您根据下面的陈述符合您情况的程度，在题后给出的 5 个选项中进行选择，并在相应的数字上打 “○”。
161. 我相信自己在生活中能获得成功。
162. 我经常感到情绪低落。
163. 失败时，我感觉自己很没用。
164. 我能成功地完成各项任务。
165. 我觉得自己对工作(学习)没有把握。
166. 总的来说，我对自己满意。
167. 我怀疑自己的能力。
168. 我觉得自己对事业上的成功没有把握。
169. 我有能力处理自己的大多数问题。
170. 很多事情我都觉得很糟糕、没有希望。
Rosenberg 自尊量表 (RSES)
下面是一些关于我们对自己看法的句子， 请根据你的真实情况在相应的数字上画“○” ，其中 1 代表很不符合；2 代表不符合； 3 代表符合；4 代表非常符合。
171. 我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平
172. 我感到我有许多好的品质
173. 归根到底，我倾向于觉得自己是一个失败者
174. 我能像大多数人一样把事情做好
175. 我感到自己值得自豪的地方不多
176. 我对自己持肯定的态度
177. 总的来说，我对自己是满意的
178. 我要是能看得起自己就好了
179. 我确实时常常感到自己毫无用处
180. 我时常认为自己一无是处
家庭功能评定（ FAD）
指导语：这个小册子包含了一些对家庭的描述，请仔细阅读每一项，并根据近 2 月您对您家庭的看法，在四个可能的答案中圈选形容您家庭最接近的数字。选择答案的原则是：非常同意：这一项非常准确地描述了您的家庭，同意：这一项大致上描述了您的家庭。不同意：这一项不太符合您的家庭。完全不同意：这一项完全不符合您的家庭。
181. 由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
182. 我们在住处附近解决大多数日常问题
183. 当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
184. 当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
185. 如果某人遇到麻烦时，其他人会过份关注。
186. 发生危机时，我们能相互支持。
187. 当发生了出乎预料的意外时，我们手足无措。
188. 我们家时常把我们所需要的东西用光了。
189. 我们相互都不愿流露出自己的感情。
190. 我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。
191. 我们不能相互谈论我们的忧愁。
192. 我们常根据我们对问题的决定去行动。
193. 你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
194. 从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
195. 家务事没有由家庭成员充分分担。
196. 每个人是什么样的，都能被别人认可。
197. 你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
198. 大家都把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。
199. 我们中有些人缺乏感情。
200. 在遇到突然事件时，我们知道怎么处理。
201. 我们避免谈及我们害怕和关注的事。
202. 我们难得相互说出温存的感受。
203. 我们遇到经济困难。
204. 在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决
205. 我们太以自我为中心了
206. 我们能相互表达出自己的感受。
207. 我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
208. 我们彼此间不表示爱意
209. 我们对人说话都直说，而不转弯抹角
210. 我们每个人都有特定的任务和职责。
211. 家庭的情绪气氛很不好。
212. 我们有惩罚人的原则。
213. 只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
214. 没有时间去做自己感兴趣的事。
215. 我们常不把自己的想法说出来。
216. 我们感到我们能被别人容忍。
217. 只有当某件事对个人有利时，我们相互才感兴趣。
218. 我们能解决大多数情绪上的烦恼。
219. 在我们家，亲密和温存居次要地位。
220. 我们讨论谁做家务。
221. 在我们家对事情作出决定是困难的。
222. 我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
223. 我们相互间都很坦率。
224. 我们不遵从任何规则和标准。
225. 如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
226. 我们能够对如何解决问题作出决定。
227. 如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
228. 在我们家任何事都行得通。
229. 我们将温存表达出来
230. 我们镇静地面对涉及感情的问题。
231. 我们不能和睦相处。
232. 我们一生了气，就互不讲话。
233. 一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
234. 尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
235. 我们有应付危险情况的原则。
236. 我们相互信赖。
237. 我们当众哭出声来。
238. 我们没有合适的交通工具。
239. 当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
240. 我们想尽各种办法来解决问题。
生活质量评定量表（SF- 12）
241. 总体来说，您认为您现在的健康状況是？
242. 中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
243. 上三层楼梯？
244. 在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
245. 在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制？
246. 在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常活动中实际完成的比想做的少？
247. 在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑)而令您的工作或活动受限制？
248. 在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
249. 在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？
250. 在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？
251. 在过去四个星期里，您有多少时间感到心情 不好，闷闷不乐或沮丧？
252. 在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探 亲或访友）
简易应对方式问卷
指导语：以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项，然后选择最适合你的答案。
遇到挫折打击时可能采取的态度和方法
253. 通过工作学习或一些其他活动解脱
254. 与人交谈，倾诉内心烦恼
255. 尽量看到事物好的一面
256. 改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
257. 不把问题看得太严重
258. 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
259. 找出几种不同的解决问题的方法
260. 向亲戚朋友或同学寻求建议
261. 改变原来的一些做法或自己的一些问题
262. 借鉴他人处理类似困难情景的办法
263. 寻求业余爱好，积极参加文体活动
264. 尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
265. 试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
266. 通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
267. 认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
268. 试图忘记整个事情
269. 依靠别人解决问题
270. 接受现实，因为没有其它办法
271. 幻想可能会发生某种奇迹改变现状
272. 自己安慰自己
WHO-DAS-II
指导语：本问卷是调查你最近完成以下事件时，与常人或与自身正常情况下相比，完成事件的困难程度
273. 集中做事10分钟
274. 记住做重要的事
275. 在日常生活中分析并找到解决问题的办法
276. 学习新事物(如学习去一个新地方)
277. 大体上了解人们说什么
278. 大体上了解人们说什么
279. 发起并继续一次谈话
280. 长时间站立(如30分钟)
281. 从座位上站起
282. 在家来回移动
283. 走出家门
284. 长距离行走(如 1 公里)
285. 洗澡
286. 穿衣
287. 进食
288. 自己生活数日
289. 与陌生人相处
290. 保持友谊
291. 与关系密切的人相处
292. 结交新朋友
293. 性活动
294. 承担家庭责任
295. 很好地完成您最重要的家务劳动
296. 干完您需要做的所有家务劳动
297. 按照需要，尽快完成家务劳动
298. 您的日常工作
299. 很好地完成您最重要的工作任务
300. 完成您需要做的所有工作
301. 按照需要尽快完成您的工作
302. 您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？
303. 其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？
304. 您同其他人一样参加社区活动(如节日活动，宗教活动或其他活动)时，存在多大困难？
305. 因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
306. 您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
307. 您的健康问题对情绪的影响有多大？
308. 您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？
309. 您自己在放松和休闲上遇到多大的困难？
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