基本公卫服务、家庭医生服务知晓率和满意度调查问卷（糖尿病患者）

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第一部分、基本公共卫生服务项目知晓率和满意度调查（糖尿病患者）

1.请问您是XXX本人吗?

本人亲属（终止访问）电话错误（终止访问，按镇街汇总统计数量）

2.您是否患有糖尿病？

是否【终止访问】

3.您知道国家免费提供基本公共卫生服务吗?

知道不知道

4.您建立“居民健康档案”了吗?

建立未建立记不清或不知道

4.1您查询过自己的健康档案吗?

查过没查过

5.社区医务人员给你看病时或随访时，是否告诉您怎样科学运动（身体活动）和饮食（吃饭）?

是（有）没有记不清（不知道）

6.社区卫生中心、社区站或卫生院的医生会定期给你免费测量血糖吗？

是的没有记不清

7.您对医生提供的血糖随访服务满意吗？

非常满意满意一般\还行不满意非常不满意

8.您知道您的腰围吗？

知道（多少）不知道

8.1您知道自己的腰围有没有超标吗?

知道不知道

9.您知道空腹血糖是多少吗？

知道（记录）不知道

10.您知道空腹血糖应控制在什么水平？

7mmol/L以下不知道/答错

11.基层医疗机构医务人员随访时给您摸过脚上的血管吗？

摸过没有记不清

12.您知道自己的糖化血红蛋白值吗？

知道不知道没测过

13.社区医生是否告诉您，糖尿病病人需要开展心脑血管病风险评估？

告诉（知道）没有（不知道）

14.您知道您的心脑血管疾病风险评估结果是什么？

低危人群中危人群高危人群不知道（记不清）

15.您知道基层医疗机构推出健康积分活动吗?（就是参与医疗机构的健康讲座等活动可以得到积分，并用积分兑换相关医疗服务或物品）

知道不知道

15.1您参与健康积分兑换了吗?

参与没有参与不记得/记不清

15.2您兑换了哪些物品或服务?

兑换过医疗服务（含针灸、推拿、检验检测都归于此类）兑换过生活用品（盆、毛巾等）兑换过医疗用品（酒精、棉签、口罩、消毒剂等）没有兑换不记得/记不清

15.3您认为参加健康积分对自己健康有作用吗?

非常有用有用有点用没有用非常没用

第二部分、重点人群家庭医生签约服务知晓率和满意度调查（糖尿病患者）

1.您是否签约了家庭医生?

是否不记得

2.只您自己签约还是和家里人一块签约了?

和家人一起签约个人签约不记得

3.去年您因糖尿病等看病开（拿）药，是不是先找的您的家庭医生?

是（有）否（没有）不记得/记不清

4.您对签约家庭医生提供的服务满意吗?

非常满意满意一般/还行不满意非常不满意

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