2型糖尿病患者有意不依从问卷调查
尊敬的朋友
您好!我们是丽水学院医学院的研究团队，正在开展一项关于“糖尿病患者药物有意不依从”的调查研究，目的是了解您的健康需求并提供更好的护理支持。本次调查是匿名填写，大约占用您10~15分钟，回答没有正确或错误之分，请根据您的第一反应如实选择答案。我们承诺不会泄露您的个人隐私，调查结果绝对保密。衷心感谢对本次调查的支持与合作。祝早日康复，万事如意!
丽水学院医学院
曹悦敬上
导师李敏
1.性别
男
女
2.年龄
3.婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
4.文化程度
小学及以下
初中/中专
高中
专科
本科及以上
5.职业
农民
工人
企事业单位
离/退休
其它
6.居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶、子女共同居住
7.家庭月收入
3000-6000
6000-9000
9000及以上
8.治疗方式
口服降糖药
胰岛素治疗
口服+胰岛素合用
9.糖尿病病程
＜1年
1-5年
5-10年
＞10年
10.是否管理自身所用药物
否
是
11.是否存在糖尿病并发症
无
1-3种
3种以上
12.是否存在其它慢性疾病（如：高血压）
否
是
13.HbA1c数值
以下是关于疾病感知的题目，所有题目均为单项选择题，请大家根据自己的实际情况进行填写，我们承诺对您的隐私进行严格保密，感谢您的支持!
14.您的疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重影响生活
15.您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
16.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大的控制力
17.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其有帮助
18.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
许多严重症状
19.您有多关切您的疾病？
毫不关切
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其关切
20.疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）
毫无情绪上的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪上极其受影响
21.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
毫不了解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很清楚的了解
22.请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这3个因素导致了您的疾病，对我来说最重要的病因是（饮食，运动，生活习惯，家人陪伴，未定期检测血糖，抵抗力差，未及时就医，不了解疾病等）
1.
2.
3.
23.目前的健康状况依赖这些药物
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
24.如果没有这些药物，健康状况会受到影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
25.患者担心长期服用这些药物会产生不良影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
26.患者担心对这些药物产生依赖
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
27.患者担心这些药物可能带来不好的影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
28.患者担心这些药物可能产生副作用
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
29.患者担心这些药物可能造成长期损害
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
30.这些药物能够保护患者免受疾病带来的影响
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
31.停止这些药物会让患者面临疾病恶化的风险
A.非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
以下是关于用药自我效能的题目，所有题目均为单项选择题，请大家根据自己的实际情况进行填写，我
们承诺对您的隐私进行严格保密，感谢您的支持!
发生以下情况时，您按时服/使用降糖药物的信心是多少 ？
33.每天需要服用几种不同的药物时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
34.一天安排得很忙时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
35.外出、不在家时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
36.没有人提醒自己服药时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
37.每天需要服药不止一次时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
38.服药时间安排不方便时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
39.正常生活规律被打乱时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
40.原来使用的药物重新配药，而药片外观与以前
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心不同时
41.不确定应该怎样服药时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
42.不确定一天中的什么时间服药时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
43.医生更换药物时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
44.药物产生一些副作用时
A、没有信心
B、有一点信心
C、非常有信心
以下是关于有意不依从的题目，所有题目均为单项选择题，请大家根据自己的实际情况进行填写，我
们承诺对您的隐私进行严格保密，感谢您的支持!
46.为了确定我是否还在生病
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
47.为了确定我是否可以不吃药
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
48.为了确定我是不是必须得吃药
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
49.因为我不确信这种药真的适合我
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
50.因为我不确信医生给我开的药是对的
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
51.因为我认为我服用的药物剂量过高
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
52.因为我认为时间久了药效可能会变差
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
53.让我的身体在停药后得到休息
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
54.因为药物会刺激我的身体
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
55.因为我不喜欢药物在我的体内累积
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
56.因为我的身体对药物的作用敏感
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
57.因为我不喜欢药物的副作用
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
58.因为我不喜欢体内有化学药品
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
59.因为我担心产生药物依赖
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
60.因为我想重新把自己看作一个健康的人
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
61.因为吃药会提醒我生病了
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
62.因为我想重新过上正常的生活
A、非常不同意
B、不同意
C、中立/不确定
D 、同意
E、非常同意
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