后溪106组高二4班学生调查表（家长版）

为了更快了解本班同学，请各位家长填写以下问卷调查，本调查表所填信息仅用于班级日常管理与学生个性化关怀，所有内容均由班主任严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的信任与配合，如有特殊家庭情况或隐私顾虑，可单独与班主任沟通
1. 孩子姓名
2. 孩子性别
3. 家长1姓名
4. 家长1与孩子的关系
5. 家长1电话
6. 家长1工作类型及工作单位
7. 家长2姓名
8. 家长2与孩子的关系
9. 家长2电话
10. 家长2工作类型及工作单位
11. 孩子的身、心是否有特殊情况或既往病史?(了解此项，利于后续体育课、心理课等课程或活动开展，便于有效关照到有特殊情况的孩子。)【例:1.身体特殊情况-哮喘、先天性心脏病、高血压等疾病;2.心理特殊情况:焦虑症、抑郁症等;3.其他需要老师关注的特殊情况，例如:性格过于内向或外向】
12. 家庭结构状况
13. 若进行家访，您希望是电话家访还是上门家访？
14. 请留下您家目前居住的地址，后续方便上门家访
15. 孩子上学一般选择怎样的交通方式
16. 孩子的学习生活主要是谁负责？
17. 家长与孩子目前的亲子关系如何？
18. 孩子假期使用智能手机的情况（一天）
19. 高中阶段对孩子的期望是什么？
20. 孩子小学或初高中阶段，您是否担任过家委？
21. 您是否愿意参与高中阶段家委工作
22. 家委意向方向
23. 您还有什么想对老师说的？
24. 8.26日当天班级需要家长志愿者帮忙打扫咱们新班级，您是否有时间参与
25. 新学年学生住宿情况
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