《弟子规》践行与成长现状调查问卷（中小学生作答）
亲爱的同学：
你好！这份问卷用来了解大家日常学习、生活和内心感受，答案没有对错，请按照自己真实情况如实填写，问卷不会纳入考核，也不会公开，请放心作答。感谢你的认真配合！
1. 你所在学校名称是
2. 你的姓名
3. 年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
一、学习方面（余力学文）
4. 我愿意主动学习，不会讨厌上学、写作业
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
5. 写作业时，我可以专心，不拖拉走神
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
6. 我不会长时间玩手机、看短视频、玩游戏
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
二、孝亲待人（入则孝、出则悌）
7. 和爸爸妈妈意见不一样时，我不会顶嘴、发脾气
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
8. 我愿意主动帮家里做力所能及的家务，体谅父母辛苦
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
9. 和同学相处，我懂得谦让，不容易吵架打闹
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
10. 在学校我尊敬老师，听从老师教导
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
三、情绪心理
11. 我每天大多时候心情开心，不容易闷闷不乐
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
12. 遇到不开心的事，我可以慢慢调整情绪，不会一直难过
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
13. 我愿意交朋友，喜欢和小伙伴一起活动
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
四、生活品行（谨、信）
14. 我作息规律，早睡早起，不赖床
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
15. 我爱惜粮食，不挑食、不浪费食物
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
16. 自己的物品整理整齐，讲究卫生
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
17. 做错事情我敢于承认，不撒谎、不推卸责任
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
五、国学学习
18. 我读过或者听过《弟子规》，愿意学习里面做人的道理
A. 完全符合
B. 有时这样
C. 很少这样
D .从不这样
19. 你的语数英平均分主要在哪个等级
优秀（小学85分以上，初中102以上）
良好（小学70--84，初中84--101）
及格（小学60--69，初中72-83）
不及格（小学60分以下，初中72分以下）
20. 在学习和生活中，你觉得自己最需要改进的地方是什么？
21. 你希望爸爸妈妈、老师怎样陪伴和帮助你成长？
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