北京社区老年慢病患者的家庭亲密度、自我管理效能与药物依从性调查表

尊敬的先生/女士：

      您好！感谢您在百忙之中抽出时间完成本次问卷调查！目前正在开展关于北京社区高血压及糖尿病共病老年人家庭亲密度、自我管理效能与药物依从性调查 ，本研究旨在了解老年高血压及糖尿病共病患者的家庭亲密度、慢性病的自我管理情况及服用慢性病药物的药物依从性 ，为老年人慢性病及慢性病共病的控制提供方向和参考依据。本问卷为匿名填写， 自愿填答。您的填答无对错之分 ，调查结果仅用于课题研究 ，请您根据实际情况填写 ，您的认真填写对课题研究非常重要。我们将严格遵守调查问卷的规范 ，对您的答案严格保密，提交即视为知情同意。感谢您的支持与配合！

您的性别：
您的年龄段：
家庭人均月收入：
婚姻状况：
子女情况
您的学历：
选择您所患有的慢性病：
是否签约家庭医生：
这里共有30个关于家庭关系和活动的问题，该问卷中的家庭是指与你共同食宿的小家庭。每题分为两个部分，分别按照你家庭目前的实际情况作答和你心中理想的家庭情况作答，请在右侧5个不同的答案中分别选择一个你认为最适当的答案，并点击所对应答案下面的“Ｏ”进行选择。请你不要有顾虑，认真按你自己的意见回答每一个问题，不要参考家庭其他成员的意见。如果你对某一问题不太清楚如何回答时，请你按照估计回答。请你务必回答每一个问题，不要漏项。
在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想的家庭情况
所有家庭成员聚集在一起进行活动。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在家里，有事大家一起做。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员自己要做决策时，喜欢与家人一起商量。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在解决问题时，孩子们的建议都能够被接受。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员之间的关系是非常密切的。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
我们家的家教是合理的。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在家中，每个成员习惯单独活动。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在我们家，每个成员都分担家庭义务。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员都很主动和家里其他人谈自己的心里话。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在家庭里，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
当家庭发生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
目前实际情况
心中理想家庭情况
对于下面的每一个问题，请根据您的实际情况，点击选择相应的数字，该数字是您目前经常能够做到的。量表中数字从1到10，依次代表从毫无信心①到完全有信心⑩。您自身的能力取决于您的信心。
您有多大信心，不让所患疾病引起的疲劳影响您的生活和工作？
您有多大信心，不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
您有多大信心，不让所患疾病引起的情绪困扰（如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等）影响您的生活和工作？
您有多大信心，不让其他症状（如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等）或者健康问题影响您的生活和工作？
您有多大信心，通过各种保健任务（如定期体检等）和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
您有多大信心，不仅能遵医嘱服药，还采取其他行为（如饮食管理、戒烟、限酒、社交、娱乐等）来降低疾病对日常生活的影响？
该问卷针对你所患有的高血压及糖尿病用药实际情况作答，请不要有顾虑及隐瞒，认真按你自己的实际情况回答每一个问题，点击选择“是”或“否”。最后一题，根据您的实际情况作答，请在所给的5个不同的答案中选择一个您认为最适当的答案。
您是否有时忘记服药？
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
昨天您服药了吗？
当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药？
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
您觉得要记住按时按量服药很难吗？
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