问卷标题:社区老年人跌倒现状及居家环境因素调查问卷

问卷说明:尊敬的爷爷/奶奶:您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您近期的活动情况和居家环境，以便为社区预防跌倒提供参考。所有信息仅用于研究，严格保密，答案无对错之分，请您根据实际情况放心作答。大约需要10~15分钟完成。
第一部分：基本情况
1. 您的年龄:
2. 您的性别
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况:
5. 您目前的居住情况:
6. 您认为自己的经济状况:
7. 您是否患有以下慢性疾病?
8. 您现在是否长期每天服用4种及以上的药物?
第二部分：跌倒发生情况
跌倒是指身体非故意地倒在地上或更低的平面，不包括被他人扶住或靠墙坐下。
9. 在过去12个月里，您是否发生过跌倒?
10. 过去12个月里，您总共跌倒过几次？
11. 最近一次跌倒发生的地点主要在:
12. .最近一次跌倒是否导致您受伤?
13. 最近一次跌倒后，您是否去医院就诊或处理过?
14. 总的来说，您是否害怕/担心自己再次跌倒?
第三部分：居家环境与日常环境评估（中文版HOME FAST量表）
下面是一些关于您家中环境和日常活动能力的问题。请您根据目前家里的实际情况和您的真实的活动能力作答。
填答选项：①否（存在问题/无障碍，得1分），②是（不存在问题/有障碍，得0分）
注意：选“否”表示存在跌倒风险，选“是”表示不存在该风险。
15. （一）居家环境因素（14条）
  • 是
  • 否
通道是否有杂乱物品？
地板状况是否良好？
地板是否防滑？
地板上是否有固定的防滑垫？
灯的亮度是否能够让您看清东西？
床上开关灯是否方便？
晚上外边的路灯、楼道的灯照明是否良好？
淋浴和浴池旁是否有扶手?
在浴池和浴室是否有固定的防滑垫？
厕所是否接近浴室？
室内的楼梯旁是否有可用的扶手？
室外的楼梯旁是否有可用的扶手？
楼梯的边缘是否清晰？
房屋周围的路况是否良好？
16. （二）躯体功能因素（11条）
  • 是
  • 否
上下床是否方便、安全？
能否从躺椅上方便安全地站起来？
进出厕所是否方便安全？
进出浴池是否方便安全？
进出淋浴通道是否方便安全？
在不失衡的状态下，能否轻松拿到常用物品？
能否方便安全地将饭菜从厨房拿到餐桌上？
能否方便安全地上下楼梯？
能否方便安全地使用入口的门？
是否穿着舒适、防滑的鞋？
在没有跌倒风险时，能否照看宠物？
请确认所有题目均已作答，确认无误后点击提交。
问卷到此结束，感谢您的耐心配合！
祝您身体健康，生活愉快！
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