一般资料与健康行为问卷

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1.您的性别:口男 口女
2. 2.您的年龄: _________岁
3. 3.您的身高______cm（厘米），体重_______kg（公斤）
4.婚姻状况:
5.你的文化程度: □文盲 小学 初中 高中及以上
6.您当前的职业:  离退休 脑力劳动为主 体力劳动为主
7.您现在的居住情况: 独自生活 与配偶同住 与子女同住 与配偶和子女同住 其他
8.共同居住者的最高文化程度（独居者不用回答本题）:不识字或识字较少小学 初中 高中及以上
9.您平均平均月收入:
10.您享有下列哪种医疗保障?（可多选）
11. 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新农村合作医疗 商业医疗保险 没有 其他____
11.居住地区:城镇 农村
12.您发生慢性病后从哪获得慢性病方面的健康知识:(请选择最主要的 3 项) :
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