留守儿童生活学习状况调查问卷

您好，我们正在开展一项关于留守儿童生活学习状况的调查研究，本次调查采用匿名形式，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。
1. 您的姓名：
2. 您的性别
3. 您的出生年月：___年___月
4. 您的民族：
5. 您所在的学校：
6. 您所在的年级：
7. 请列出和您一起生活的家庭成员：
8. 父母外出务工情况
9. 外出亲人多久回家一次
10. 您的家庭经济状况
11. 您平时学习成绩大致处于什么水平
12. 您的学习自主能力情况是
13. 日常学习有没有人辅导
14. 您的普通话水平
15. 您的生活自理能力（穿衣、洗漱、整理物品等）情况是
16. 您平时是否有独自晚归、很晚回家的情况
17. 想念在外父母时，您通常的倾诉方式是
18. 您平时内心最大的烦恼是
19. 您是否参加过社区/村里的留守儿童关爱活动
20. 您最希望得到哪方面的帮助
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