小学生暑期家访线上调查问卷
尊敬的家长朋友：
您好！很高兴能以“班主任”的新身份，在这个新学期与大家正式见面！为了能在新学期更好地助力孩子们成长，我计划于近日开展线下入户家访。同时，为了节省大家的时间，让接下来的面对面沟通更加高效、有针对性，我特开展本次线上前期摸底调查。希望能借此全面了解孩子们在暑假期间的居家学习、生活作息、安全状况及心理状态。
本问卷收集的信息仅用于班主任了解学生近况，严格保密。您可以根据孩子的真实情况如实填写。您的真实反馈，是我制定家访计划和新学期班级管理的重要基础。感谢您的信任、配合与支持！
一、学生基本信息
1.学生姓名
2.学生兴趣爱好
3.学生个人病史、过敏史、特殊身体情况（没有可填无）
4.暑期主要监护人
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外婆
外公
其它亲戚
二、暑期学生居家生活情况（单选题）
1. 孩子暑假日常作息情况
A 作息规律，早睡早起，时间安排合理
B 基本规律，偶尔熬夜、赖床
C 作息不科学，经常晚睡晚起
2. 孩子每日自主家务劳动情况（单选题）
A 坚持每日做家务（整理房间、洗碗、扫地等）
B 有时会参与家务劳动
C 几乎不参与家务劳动
3. 孩子每日电子产品使用情况（单选题）
A 合理控制，每日30分钟以内，多用于学习查阅资料
B 每日1小时以内，娱乐、学习兼顾
C 每日超过1小时，以游戏、短视频娱乐为主
D 无节制使用电子产品
三、暑期学习情况（单选题）
1. 孩子暑期作业完成状态
A 自主规划，按时按量完成，书写认真
B 需要家长提醒督促，基本可以完成
C 拖延严重，被动完成、质量较差
D 几乎未开始完成作业
2. 孩子暑期课外阅读情况
A 坚持每日阅读，有阅读记录、读后感
B 每周有固定阅读时间，阅读量较好
C 偶尔阅读，没有固定习惯
D 几乎不阅读
3. 孩子暑期外出游玩、社会实践情况
A 积极参与户外运动、家务实践
B 偶尔外出活动，以居家为主
C 几乎不外出，长期居家
四、心理状态与兴趣特长（单选题）
1. 孩子暑期情绪状态
A 积极乐观，心态阳光，情绪稳定
B 偶尔会烦躁，整体状态正常
C 情绪低落、浮躁，状态较差
2. 孩子暑期兴趣特长培养情况
A 坚持特长学习、运动锻炼，充实自律
B 偶尔参与活动，有一项长期爱好
C 无任何兴趣拓展，生活单调
五、家校沟通与家长困惑（多选题）
1. 家长暑期教育孩子的最大困惑
A 无困惑，孩子学习习惯良好，主动学习
B 生活习惯良好，但学习不够主动
C 沉迷游戏，电子产品难以管控
D 沟通不畅，容易叛逆
E 作息、生活习惯差
2. 希望老师重点沟通内容（多选题）
A 暑期学习规划与作业指导
B 心理健康疏导
C 家庭教育方法交流
D 行为习惯培养
E 人际交往、自信心培养
F 其他问题沟通
结束语
再次感谢您的认真填写！家校同心，共育成长。
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