银屑病患者综合评估问卷调查表

尊敬的患者朋友：

您好！本问卷用于银屑病的临床综合评估，旨在帮助医生全面了解您的病情、症状严重程度、生活质量及治疗情况，从而制定更精准的个体化治疗方案。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于临床诊疗用途。问卷大约需要15左右分钟完成，请根据您的实际情况填写。

问卷填写说明：

本问卷包含部分：基本信息、症状评估、诱发与加重因素、既往治疗史等

对于多选题，请在相应的选项前打勾

如有不理解的题目，请联系问卷管理员咨询

感谢您抽出宝贵时间参与本问卷调查！

第一部分:患者基本信息
1. 1.您的性别是:
2. 2.您的年龄是:
3. 3.您的身高 ______cm
4. 4.您的体重 ______kg
5. 5.您的民族是:
6. 6.您的职业是:
7. 7.您的婚姻状况是:
8. 8.您的银屑病确诊时间是:
9. 9.您的银屑病分型是:
10. 10.您的银屑病严重程度（大体判断法，自己“手掌+五指并拢”的面积约等于自身面积的1%）是:
11. 11.您的银屑病是否伴有其他疾病?（可多选）
12. 12.您的银屑病主要影响身体的哪些部位?（可多选）
13. 13.您的银屑病既往发作频率
第二部分:症状评估，请使用0-3分数值评分量表，0分表示无/不严重，3分表示最严重/影响最大
（请根据最近一周的体验感评分）
14. 14.皮肤瘙痒的严重程度是:
15. 15.皮肤红斑的严重程度是:
16. 16.皮肤鳞屑（脱屑）的严重程度是:
17. 17.皮肤疼痛的严重程度是:
18. 18.皮肤干燥的严重程度是:
19. 19.皮肤结痂的严重程度是:
20. 20.皮肤浸润/厚度的严重程度是:
21. 21.指甲受损情况
22. 22.头皮受损情况
23. 23.因瘙痒导致的睡眠障碍严重程度是:
24. 24.银屑病对您的心理状态（如焦虑、抑郁、自卑等）的影响程度是:
第三部分:诱发与加重因素
请评估以下因素是否与您的银屑病发作或加重有关:
25. 感染（咽炎、扁桃体炎、感冒，咳嗽等）是否引起或加重
26. 精神压力/情绪波动是否引起或加重
27. 外伤/手术/搔抓是否出现皮损病变（同形反应）或加重
28. 药物（某某洛尔类降压药、某某地平类降压药、碳酸锂、羟氯喹、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等）是否引起或加重
29. 饮酒是否引起或加重
30. 吸烟是否引起或加重
31. 气候/季节变化是否加重
32. 日晒是否影响
33. 妊娠/内分泌变化是否影响
34. 饮食因素是否引起或加重
35. 其他诱因

第四部分：既往治疗史

请标明或填写您既往接受过的银屑病治疗情况，药物不明确可以不填写。

36. 是否使用过外用糖皮质激素（某某松、某某德、某某索等）
37. 是否使用过外用维生素D3衍生物（卡泊三醇等）
38. 是否使用过外用维A酸类（他扎罗汀乳膏等）
39. 是否使用过外用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等）
40. 是否使用过内服西药（如：复方氨肽素/甲氨蝶呤/环孢素/阿维A等）
41. 是否注射过曲安奈德等强激素
42. 是否注射过生物制剂（某某单抗等）
43. 是否使用过中医中药或中成药（中药处方不必填写，使用何种中成药可以填写，不明确可以不填写）
44. 是否接受过针灸或刺络放血等
45. 是否接受过光疗（PUVA/NB-UVB/308nm准分子等）
46. 其他治疗
更多问卷 复制此问卷