K2604班家庭情况摸底调查问卷
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 填表人与父母关系
父亲
母亲
其他
4. 学生身份证号码
5. 家庭有何特殊情况?
无
单亲家庭
留守家庭
贫困家庭
烈士家庭
其他情况
6. 孩子父亲的联系电话
7. 孩子母亲的联系电话
8. 其余监护人的联系电话
9. 您曾经是否参加过家委会
是
否
10. 您是否有意愿参加家委会
是
否
11. 孩子的日常学习主要由谁负责监督?
父亲
母亲
其他
12. 孩子担任过什么班干部?
13. 孩子的班干部任职持续多长时间?
14. 您的孩子是否愿意在高中担任班干部或课代表,愿意的话请填写具体职位
15. 孩子在家的手机使用情况如何?
16. 孩子有什么身心上的特殊情况需要说明?
17. 您家亲子关系怎样?
18. 对孩子的客观评价
19. 孩子需要进步的方向
20. 需要老师特殊关注或照顾的地方
21. 其他需要说明的情况
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