新生入学家庭情况调查问卷
您好!为了更好地了解新生家庭情况,为孩子提供更贴合需求的校园支持与帮助,请您根据家庭实际情况填写这份问卷。我们会对所有信息严格保密,请您放心如实填写。
1. 学生姓名
2. 家长联系电话(如有紧急情况我们通知的第一联系人)
3. 学生性别
男
女
4. 学生出生日期
5. 家庭常住地址
6. 家庭结构
请选择
7. 监护人1姓名(父亲)
8. 监护人1电话及联系方式
9. 监护人1职业及工作单位
10. 监护人2(母亲)姓名
11. 母亲电话及联系方式
12. 监护人2职业及工作单位
13. 孩子父母是否均长期在外务工(外出时间超过半年)
是,父母均长期在外
仅父亲长期在外务工
仅母亲长期在外务工
父母都不长期在外务工
14. 孩子目前和谁一起居住生活
父母双方
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
15. 孩子是否患过重病或做过手术
是
否
16. 孩子是否曾被诊断患有心理疾病
是
否
17. 若孩子存在心理相关问题,属于以下哪种情况
已确诊心理疾病,正在治疗中
已确诊心理疾病,未持续治疗
未确诊,但存在明显情绪或行为异常
其他
18. 家庭是否存在低保、低收入等经济困难情况
是
否
19. 您家庭有哪些特殊情况需要学校知晓
家庭突发重大变故
学生有身体残疾或慢性疾病
家庭成员有重大疾病
其他特殊情况
无特殊情况
20. 学生艺术(音乐美术体育)有何特长
21. 孩子初中表现及奖惩情况(请家长如实填写)
22. 关于孩子的成长环境、家庭情况,您还有哪些需要向学校说明的内容?
23. 孩子是否买了意外险
是
否
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