宜良县九乡中心校学生信息采集表
请填表人(班主任)如实填写学生信息,确保无误!
请忽略问卷提交后的所有信息!
1. 学生姓名
2. 年级
请选择
3. 班级
4. 学生性别
男
女
5. 身份证
6. 家庭住址
7. 乡镇:_________ 村委会:____________
8. 监护人姓名
9. 监护人电话
10. 监护人工作单位
11. 监护人与学生的关系
请选择
12. 家庭特征
正常
单亲
离异重组
留守儿童
半留守
事实无人抚养儿童
孤儿
低保
特困供养
家庭成员重病
家庭成员残疾
亲属寄养
13. 班主任姓名
14. 班主任联系电话
15. 学生身体状况
健康
其他
16. 父亲受教育程度
请选择
17. 母亲受教育程度
请选择
18. 备注
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