血液科化疗后骨髓抑制回顾性研究变量提取问卷
本问卷用于提取血液科化疗患者的临床数据,构建化疗后骨髓抑制预警模型,请严格按照患者实际病历信息填写,感谢您的配合。
一、患者基本信息
1. 住院号
2. 年龄(岁)
3. 性别
男
女
4. 身高(cm)
5. 体重(kg)
6. 体表面积(m²)
7. BMI(kg/m²)
8. 入院日期
9. 出院日期
二、疾病与治疗史特征
10. 主要诊断大类
11. 具体亚型
12. 疾病状态
初治
复发难治
缓解后巩固
13. 骨髓侵犯
有
无
14. 既往化疗周期数
15. 既往FN史
有
无
16. 基础疾病:___
三、本次化疗前基线状况
17. 白细胞计数(×10⁹/L)
18. 中性粒细胞绝对值(×10⁹/L)
19. 血红蛋白(g/L)
20. 血小板计数(×10⁹/L)
21. 血清白蛋白(g/L)
22. 近1月体重下降>5%
是
否
23. 总胆红素(μmol/L)
24. 谷丙转氨酶(U/L)
25. 肌酐(μmol/L)
26. 化疗前体温异常(>37.5℃)
是
否
四、化疗方案特征
27. 方案名称
28. 方案风险分级
低危
中危
高危
29. G-CSF预防性使用
是
否
五、结局变量
30. 粒缺伴发热(FN)
是
否
31. 最严重中性粒细胞计数(×10⁹/L)
32. 最严重中性粒细胞计数发生日期
33. 粒缺持续时间(天)
34. Ⅲ度及以上血小板减少
是
否
35. 最低血小板计数(×10⁹/L)
36. 出血事件
是
否
37. 出血事件严重程度
轻度
中度
重度
极重度
38. 抗生素使用天数(天)
39. 住院天数(天)
40. 请补充上述变量未覆盖的其他相关临床信息
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