新生班级入学情况家长调查问卷
您好!为了更好地了解您孩子的基本情况,方便学校和班级为孩子提供更合适的教育与关怀,请您根据实际情况填写这份问卷,我们会对您填写的信息严格保密。
1. 孩子的姓名
2. 孩子的性别
请选择
3. 孩子的出生日期
4. 您的联系手机号码
5. 目前常住家庭地址(需详细,后续家访需要)
6. 孩子的家庭结构类型
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
留守儿童家庭
其他
7. 孩子目前主要和谁一起生活
请选择
8. 您的家庭是否属于低保家庭
是
否
9. 孩子是否属于需要特殊照顾的特异体质(如过敏、先天性心脏病、癫痫等)
是
否
10. 若孩子存在特异体质,请选择对应的类型,无则无需选择
食物/药物过敏
哮喘
先天性心脏病
癫痫
肢体运动功能障碍
视力/听力障碍
自闭症谱系障碍
其他
11. 孩子是否存在确诊的心理疾病或心理方面的特殊需求
是
否
12. 若您孩子存在心理相关的特殊情况,请简单说明具体情况,方便我们提供适当的关怀
13. 您还有其他需要向老师说明的孩子的情况或需求吗?
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