高一（11）班学生信息调查表

为精准做好学生关爱、安全管理与心理健康教育工作，全面了解学生家庭成长环境及身心健康状况，本次问卷所有信息仅用于学校内部建档、隐私严格保密，请您如实填写，感谢配合!

1. 学生姓名

2. 性别

男女

3. 家庭住址（具体到门牌号）

4. 监护人联系电话

5. 学生家庭情况

原生完整家庭（父母共同生活）离异单亲家庭（随父亲生活）离异单亲家庭（随母亲生活）丧偶单亲家庭（随父亲生活）丧偶单亲家庭（随母亲生活）重组家庭（父母一方/双方再婚）

6. 日常主要陪护人员

父母共同陪护父亲为主陪护母亲为主陪护爷爷奶奶陪护其他亲属陪护基本无人长期陪护

7. 学生是否患有重大疾病、慢性病或既往病史

8. 学生是否存在食物、药物、花粉等过敏史

9. 学生是否有手术史

10. 学生是否存在情绪焦虑、抑郁、易怒、自卑、失眠、厌学等长期心理状态

11. 家庭亲子沟通氛围

和睦融洽、沟通顺畅一般氛围紧张、矛盾较少

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