下肢缺血性疾病患者生活质量随访调查（SF-36）

您好！本问卷用于了解您近期的健康状况及日常生活情况，请根据您的真实情况，选择最符合您实际情况的答案。本问卷资料仅用于医学研究及随访分析，感谢您的配合。
研究编号
本次填写属于哪个随访时间点？
1.总体来讲，您的健康状况是：
2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
3.以下这些问题都与日常活动有关。请选择一项，您的健康状况是否限制这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等
适度的活动，如：移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
手提日用品，如买菜、购日常用品等
上几层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
步行1600米以上的路程（3里地，公交车1站地）
步行800米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 有
  • 没有
减少了工作或其他活动时间
比想要做的事情完成少
想要干的工作和活动的种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如抑郁或焦虑）而出现以下问题？
  • 有
  • 没有
减少了工作或活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细了
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
7.过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
8.过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗？
8.过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗？
9.以下这些问题是关于过去4个星期您自己的感觉。对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
9.（1）您觉得生活充实吗？
9.（2）您是一个敏感的人吗？
9.（3）您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴？
9.（4）您的心理很平静、平和吗？
9.（5）您做事感到精力充沛吗？
9.（6）您有没有情绪低落呢？
9.（7）您有没有觉得筋疲力尽呢？
9.（8）您是一个快乐的人吗？
9.（9）您感觉厌烦吗？
10.身体健康或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友等）
11.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
11.（1）我好像比别人容易生病
11.（2）我跟周围人一样健康
11.（3）我认为我的健康状况在变坏
11.（4）我的健康状况非常好
更多问卷 复制此问卷