学生信息采集表
【说明】
本问卷用于班级学生信息登记及日常管理。请由学生家长或监护人协助填写,确保信息真实、准确。涉及身份证号、家庭住址、健康等敏感信息,仅用于学校教育管理,请勿在公开群聊中传播填写结果。
一、基本信息
1. 学生姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 民族
5. 身份证号
6. 父亲姓名
7. 父亲手机号码
8. 母亲姓名
9. 母亲手机号码
10. 户籍所在地(省)
11. 户籍所在地(市)
12. 户籍所在地(区/县)
13. 现住地址
14. 是否有其他主要监护人或紧急联系人
无
有
15. 其他监护人或紧急联系人姓名
16. 与学生关系
17. 其他监护人或紧急联系人手机号码
18. 监护情况及需要班主任了解的特殊情况
二、学生情况
19. 身高(cm)
20. 体重(kg)
21. 校服上装尺码
22. 校服裤子尺码
23. 上学主要交通方式
家长接送
公共交通
骑行/步行
其他
24. 其他交通方式
25. 住宿意向
走读
申请住宿
26. 申请住宿原因
27. 七年级下学期期末语文成绩
28. 七年级下学期期末数学成绩
29. 七年级下学期期末英语成绩
30. 七年级下学期期末科学成绩
31. 七年级下学期期末历社成绩
32. 七年级下学期期末道法成绩
33. 七年级下学期期末总分
34. 我的特长
35. 曾担任的班级职务
36. 曾获得的主要奖项或荣誉
三、健康及特殊情况
37. 是否有既往病史或过敏史(如哮踹、心脏病、癫痫、食物/药物过敏等)
无
有
38. 既往病史或过敏史详情
39. 近期是否有手术或住院经历
无
有
40. 手术或住院时间
41. 手术或住院原因及需要学校注意的事项
42. 是否有需要班主任特别关注的心理或情绪方面情况
无
有
希望与老师单独沟通(有心理咨询经历或疑似症状)
43. 需要说明的心理或情绪方面情况
44. 国家免疫规划疫苗接种情况
已按要求完成
尚未全部完成
不清楚
45. 未完成或特殊情况说明
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