家访意愿调查
各位家长,为了更好地完成开学家访的意愿调查,请认真填写以下问题。谢谢配合。
1. 学生姓名
2. 籍贯(例:浙江杭州,安徽合肥……)
3. 是否独生子女
是
否
4. 与谁同住?
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
其他亲属
5. 电子产品使用情况
每天5小时以上
每天3-4小时
每天1-2小时
每天半小时以内
6. 家长联系电话(例:妈妈123456789)
7. 家访形式
入户家访
电话家访
8. 电话家访时间
8月25日-28日 白天 8:00-16:00
8月25日-28日 晚上 18:00-22:00
9. 入户家访时间
8月25日 周二 晚上
8月26日 周三 下午14:00后
8月26日 周三 晚上
8月27日 周四 下午14:00后
8月27日 周四 晚上
10. 家庭住址(浙江省杭州市 某区 某街道 某小区 几栋 几层 门牌号)
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