桃花江镇文家渡村人群健康状况调查问卷
1. 1. 您的性别？（单选题）
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄段？（单选题）
A. 18岁以下
B. 18-29岁
C. 30-49岁
D. 50-79岁
E. 80岁及以上
3. 3. 您所居住的地址（单选题）
A. 城镇
B. 农村
4. 4. 您本人是否有食用槟榔的经历？（选D者直接跳转12题）（单选题）
A. 长期食用（3年及以上）
B. 偶尔食用（累计食用次数≥5次，不足3年）
C. 极少尝试（仅1-4次）
D. 从未食用
5. 5. 您开始食用槟榔的年龄？（单选题）
A. 18岁以下
B. 18-29岁
C. 30-49岁
D. 50-79岁
E. 80岁及以上
6. 6.您累计食用槟榔总年限？（单选题）
A. 1年以内
B. 1–3年
C. 3–5年
D. 5–10年
E. 10年以上
7. 7. 您目前的食用频率？（单选题）
A. 每日必吃（1颗及以上/天）
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 节假日/社交场合偶尔吃
E. 已经戒断（停止食用6个月以上）
8. 8. 您日均食用槟榔的数量？（单选题）
A. 1个以内
B. 1-3个
C. 4-6个
D. 7个及以上
9. 9. 您食用哪类槟榔产品？（单选题）
A. 新鲜青果（配捞叶 + 贝壳粉）
B. 加工槟榔干（包装成品）
C. 青果和槟榔干都食用
10. 10. 食用槟榔后，您身体是否出现过不适症状？（可多选）
A. 无任何不适
B. 口腔发麻、发烫、口干
C. 口腔溃疡反复、口腔黏膜破损
D. 牙齿变黑、磨损、牙龈萎缩
E. 咽喉不适、吞咽异物感
F. 头晕、心慌
G. 其他口腔问题
11. 11.您是否曾到医院检查过口腔黏膜/槟榔相关口腔疾病？（单选题）
A. 定期检查
B. 不舒服才去检查
C. 从未检查过
12. 12. 您家种植槟榔面积约多少亩？
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