小学生暑假状态调查(四、五、六年级学生填写)

各位同学,你们好!为了能够更加了解各位同学的生理、心理状态,让老师们在未来教学中能够更好为同学们提供帮助,请认真完成此问卷。此问卷严格遵守保密原则,结果仅供心理老师查阅。你的回答无好坏对错之分,请如实填写。

1. 你的姓名
2. 你的性别
3. 你的年级
4. 你的班级
5. 最近两周你的情绪状态如何
6. 你与同龄人的人际关系如何
7. 你和父母的关系如何
8. 你的健康状况
9. 是否在医院精神科或心理科有就医经历
10. 就诊主要原因是什么(简单写就可以)没有就医经历写"无"
11. 你目前是否正在服用心理/精神科医生开具的药物
接下来,请根据最近两周你的真实感受,选出最符合你的选项。
12. 在过去的两周内,你是否感觉做事提不起劲或没有兴趣
13. 在过去的两周内,你是否感到心情低落,沮丧或绝望
14. 在过去的两周内,你是否很难睡着、睡不踏实,或是总想睡、睡很久
15. 在过去的两周内,你是否感觉疲倦或没有活力
16. 在过去的两周内,你是否没什么胃口吃东西,或是忍不住吃得特别多
17. 在过去的两周内,你是否觉得自己很糟糕
18. 在过去的两周内,你是否感觉难以集中注意力
19. 在过去的两周内,你周围的人是否有说你动作、说话比以前慢很多呢
20. 在过去的两周内,你是否觉得生活没什么意思,或是有伤害自己的想法、行为
21. 你暑假期间每天完成暑假作业的时间大概是多久
22. 你暑假参与了多少个课外兴趣班或辅导班
23. 暑假里你最常进行的休闲活动有哪些
24. 面对新学期、新年级、新开始,你希望自己能有哪些收获
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