基于缺血性胎盘疾病与生后早期肺部影像学评分构建极早产儿支气管肺发育不良风险预测模型的研究
1. 病例序号：____
2. 入院日期：____
3. 母亲体重(kg)：_________
4. 母亲年龄(岁)：_________
5. 孕次：_________
6. 产次：_________
7. 多胎妊娠
单胎
多胎
8. 分娩方式
顺产
剖宫产
9. 母亲吸烟史（0-无，1-有）
0
1
10. 妊娠期高血压（0-无，1-有）
0
1
11. 子痫前期（0-无，1-有）
0
1
12. 子痫前期发病孕周：_________ 周
13. 重度子痫前期（0-无，1-有）
0
1
14. HELLP综合征（0-无，1-有）
0
1
15. 妊娠合并糖尿病（0-无，1-有）
0
1
16. 母亲产前3天内
白细胞计数（10^9/L）___
中性粒细胞计数（10^9/L）___
淋巴细胞计数（10^9/L）___
中性粒细胞率（%）___
淋巴细胞率（%）___
血红蛋白（g/L）___
血小板（10^9/L）___
hsCRP（mg/L）___
PCT（ng/ml）___
17. 产时发热（0-无，1-有）
0
1
18. 产时发热超过38℃（0-无，1-有）
0
1
19. 绒毛膜羊膜炎（临床）（0-无，1-有）
0
1
20. 绒毛膜羊膜炎（组织学）（0-无，1-有）
0
1
21. 胎盘早剥（0-无，1-有）
0
1
22. 胎盘早剥分级：
0级：胎盘后有小凝血块，但无临床症状。
Ⅰ级：阴道出血；可有子宫压痛和强直性收缩；产妇无休克，无胎儿窘迫。
Ⅱ级：可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫。
Ⅲ级：可能有外出血；子宫强制性收缩呈板状，持续性腹痛；产妇失血性休克，胎儿死亡；30%合并凝血功能异常
0级
1级
2级
3级
23. 胎膜早破（0-无，1-有）
0
1
24. 产前使用硫酸镁（0-无，1-有）
0
1
25. 产前使用类固醇（0-无，1-有）
0
1
26. 产前类固醇剂量（0.地塞米松6 mg肌内注射，每12小时1次，连续4次；
1.倍他米松12 mg，肌内注射，每天1次，共2次。）
0
1
27. 产前类固醇给药至分娩间隔时间（1-一天内，2-三天内，3-七天内，4-超过7天）
1
2
3
4
28. 胎儿性别（0-男，1-女）
0
1
29. 胎龄：___周+___天
出生体重(g)：___
出生体重百分位数（P）：___
出生身长(cm)：___
出生身长百分位数（P）：___
出生头围(cm)：___
30. 小于胎龄儿（SGA）（0-否，1-是）
0
1
31.
Apgar评分
1分钟：___
5分钟：___
10分钟：___
32. 产房复苏（0-否，1-是）
0
1
33. 产房气管插管（0-否，1-是）
0
1
34. 脐动脉血
pH___
PCO2（mmHg）___
PO2（mmHg）___
乳酸（Lac）（mmol/L）___
碱剩余（BE）（mmol/L）___
HCO3（mmol/L）___
sO2（%）______
35. PS使用（0-否，1-是）
0
1
36. PS使用次数：_________
37. 生后糖皮质激素使用（0-否，1-是）
0
1
38. 生后抗生素使用（0-否，1-是）
0
1
39. 生后24小时内X线-RDS表现
（0-无改变，1-1级：双肺弥漫磨玻璃样改变，肺野相对充气良好，可见轻度空气支气管征。
2-2级：肺实质密度增高更明显，仍相对充气良好，空气支气管征增多，心缘和膈面轮廓清楚。
3-3-级：肺呈粗颗粒状不透明影，心脏和膈肌轮廓变模糊，广泛空气支气管征，肺容量下降。
4-4级：全肺实变/白肺，心影和膈肌轮廓消失，广泛空气支气管征。）
0
1
2
3
4
40. 生后24小时内X线-间质病变
0-无，1-散在条纹影，2-弥漫性条纹影
0
1
2
41. 生后24小时内X线-实变影
0-无，1-单发实变，2-多发实变
0
1
2
42. 生后24小时内X线-囊泡改变
0-无，1-小于1/3肺泡囊泡改变，2-约1/3–2/3肺泡囊泡改变，3-大于2/3肺泡囊泡改变
0
1
2
3
43. 生后24h内
白细胞计数（10^9/L）___
中性粒细胞计数（10^9/L）___
淋巴细胞计数（10^9/L）___
中性粒细胞率（%）___
淋巴细胞率（%）___
血红蛋白（g/L）___
血小板（10^9/L）___
hsCRP（mg/L）___
PCT（ng/ml）___
44. 生后24h内血气分析
pH___
PCO2（mmHg）___
PO2（mmHg）___
乳酸（Lac）（mmol/L）___
标准碱剩余（BE）（mmol/L）___
实际HCO3（mmol/L）___
sO2（%）______
K+（mmol/L）___
Ca++（mmol/L）___
Cl-（mmol/L）___
Glu（mmol/L）___
45. 生后第7d
白细胞计数（10^9/L）___
中性粒细胞计数（10^9/L）___
淋巴细胞计数（10^9/L）___
中性粒细胞率（%）___
淋巴细胞率（%）___
血红蛋白（g/L）___
血小板（10^9/L）___
hsCRP（mg/L）___
PCT（ng/ml）___
46. 生后7d血气分析
pH___
PCO2（mmHg）___
PO2（mmHg）___
乳酸（Lac）（mmol/L）___
标准碱剩余（BE）（mmol/L）___
实际HCO3（mmol/L）___
sO2（%）______
K+（mmol/L）___
Ca++（mmol/L）___
Cl-（mmol/L）___
Glu（mmol/L）___
47. 新生儿血培养阳性（0-否，1-是）
0
1
48. NRDS（0-否，1-是）
0
1
49. NRDS分级（0-否，1-是）
0
1
50. 血流动力学显著PDA（0-否，1-是）(管直径>1.5mm+降主动脉逆行血流+左房/主动脉根部比>1.4)
0
1
51. PDA药物治疗（0-否，1-是）
0
1
52. 是否诊断BPD（0-否，1-是）（2018年NICHD：胎龄<32周的早产儿经影像学证实存在持续肺实质病变，在PMA 36周时需要氧疗支持（连续3 d以上）以维持动脉血氧饱和度（saturation of arterial blood oxygen，SaO
2
）在90%～95%。）
0
1
53. BPD严重程度分级：
1-I级（轻度）：无需呼吸支持，或仅用鼻导管吸氧（<1 L/min）且FiO2为22%~70%，或鼻导管吸氧（1~<3 L/min）/头罩吸氧且FiO2为22%~29%，鼻导管吸氧（≥3 L/min）/NCPAP/NIPPV且FiO2为21%。
2-II级（中度）：鼻导管吸氧（<1 L/min）且FiO2为≥70%，或鼻导管吸氧（1~<3 L/min）/头罩吸氧且FiO2≥30%，或鼻导管吸氧（≥3 L/min）/NCPAP/NIPPV且FiO2为22%~29%，或轻度有创IPPV（间歇正压通气）且FiO2为21%。
3-III级（重度）：鼻导管吸氧（≥3 L/min）/NCPAP/NIPPV且FiO2≥30%，或有创IPPV且FiO2>21%。
4-IIIa级（极重度）：早产儿在生后14天至校正胎龄36周之间，因持续的间质性肺病和呼吸衰竭死亡，且排除因其他并发症（如坏死性小肠结肠炎、脑室出血、败血症）或放弃治疗引起的死亡。
1
2
3
4
54. 第7天呼吸支持模式：
1-无需呼吸支持
2-鼻导管吸氧（<1 L/min）
3-鼻导管吸氧（≥3 L/min）/NCPAP/NIPPV且FiO2≥30%
4-有创IPPV。
1
2
3
4
55. 7天内呼吸支持升级（0-否，1-是）
（第7天内出现通气模式升级或FiO₂/PIP/PEEP上调以维持SpO₂90%–94%）
0
1
56. 有创通气总天数：_________
57. 无创通气天数：_________
58. 氧疗天数：_________
59. 总住院天数：_________
60.
脑室内出血（IVH）（0-否，1-是）
0
1
61. IVH严重程度：超声
轻度：I级：出血局限于脑室管膜下生发基质（GM）。II级：出血延伸至侧脑室内，无侧脑室扩张，出血范围<50%。
重度：III级：侧脑室内出血范围>50%，伴脑室扩张。IV级：出血同侧的侧脑室周围白质发生出血性梗死。
1-I、II级为轻度IVH；2-III、IV级为重度IVH。
轻度
重度
62.
坏死性小肠结肠炎（0-否，1-是）
0
1
63.
早产儿视网膜病变（ROP）（0-否，1-是）
0
1
64. ROP严重程度：
1-1期（轻度）：视网膜有血管区与无血管区之间出现平坦的白色/灰色分界线。
2-2期（中度）：分界线增宽、增高，形成“嵴样”隆起，嵴上可见异常血管生长。
3-3期（中重度）
表现：在嵴的基础上，出现明显的视网膜外纤维血管组织增殖（异常血管向玻璃体腔生长）。
4-4期（重度）：异常血管牵拉导致部分视网膜脱离。
5-5期（极重度）：视网膜发生全脱离，呈漏斗状，常伴有眼球结构破坏。
1
2
3
4
5
65.
脑室周围白质化（0-否，1-是）
0
1
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