VM复诊随访

请根据您最近的实际情况认真填写。
您的姓名：
第几次填写本问卷
头晕性质
眩晕发作频率，次/月
一次眩晕持续多长时间（分钟，小时，天）
诱发因素
用了哪些药物治疗，服用了多久，眩晕有无改善（完全改善，很大改善，部分改善，很少改善，无改善）
头晕VAS评分
0分表示“无眩晕”，4分为中度，6分为重度，10分表示“最严重的眩晕”，您给自己的眩晕严重程度打几分
头痛VAS评分
0分表示“无头痛”，4分为中度，6分为重度，10分表示“无法忍受的剧痛”，您给自己的头痛严重程度打几分
偏头痛频率，次/月（偶尔头痛填0）
DHI量表
1P.向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？
2E.您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？
3F.是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？
4P.在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
5F.是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？
6F.是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐、看电影、跳舞或聚会？
7F.是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？
8P.进行剧烈活动（如运动、跳舞）或做家务（如扫除、放置物品）时，会加重眩晕或平衡障碍吗？
9E.是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？
10E.是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？
11P.做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？
12F.是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？
13P.在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？
14F.是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？
15E.是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？
16F.是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？
17P.在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
18E.是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？
19F.是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？
20E.是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？
21E.是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？
22E.是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力？
23E.会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？
24F.眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任？
25P.弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？

前庭性偏头痛患者评估工具及功能障碍量表(VM-PATHI)

请您评价自发病以来以下症状对您的影响程度：不影响，轻度影响，中度影响，重度影响，完全无法忍受

1.不稳感（难以保持平衡）

2.对较大的声音感到不适

3.旋转感（自身或环境在旋转）

4.对较亮的光线感到不适

5.头重脚轻感

6.精神紧张

7.头或身体活动时出现的头晕

8.耳压感或耳闷胀感

9.繁忙视觉场景(如商场或者十字路口)中出现的头晕

10.运动敏感或晕动症（晕车、晕船、晕旋转木马等）

11.四处走动有困难

12.上下楼梯有困难

13.工作效率下降

14.难以集中注意力

15.难过/悲伤

16.回避社交场合

17.害怕跌倒

18.害怕无法恢复正常生活

19.头痛

20.难以记住事情

21.恶心

22.头胀感

23.焦虑

24.静止时感觉自己在动

25.疲劳

焦虑抑郁量表HADS：请阅读以下各个项目,圈出其中最符合您过去一个月的情绪评分。请不要做过多的考虑,立即做出的回答往往更符合实际情况：
本表包括焦虑和抑郁2个亚量表,分别针对焦虑(A)和抑郁(D)问题各7题
1.我感到紧张(或痛苦)A
2.我感到有点害怕,好像预感到什么可怕的事情要发生A
3.我的心中充满烦恼A
4.我能够安闲而轻松地坐着A
5.我感到有点害怕,心里发慌,忐忑不安A

6.我有点坐立不安,好像非要活动不可A

7.我会突然有恐慌感A

8.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣D

9.我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面D

10.我感到愉快D

11.我好像感到情绪在渐渐低落D

12.我对自己的仪容失去兴趣D

13.我对一切都是乐观地向前看D

14.我能欣赏一本好书或好的广播电视节目D

用药后不良反应，有请填写
更多问卷 复制此问卷