名德 5 班 家长信息与家庭教育方式调查表（家长版）

    尊敬的家长: 您好！欢迎您的孩子加入名德实验学校初一（5）班这个温暖的大家庭，为了让蔡老师更快、更全面地了解孩子，也为了在今后地三年中，我们能够顺畅的携手合作，请您花几分钟时间，如实填写以下问卷。
   
    所有信息仅用于教育教学工作，严格保密，感谢您的信任与支持，谢谢！
一、基本信息
1. 学生姓名:
2. 学生学号:（阿拉伯数字两位数，暂无可不填）
3. 性别:
4. 民族
5. 孩子的出生日期：
6. 学生身份证号
7. 家庭住址（现住址）
8. 父亲姓名
9. 父亲联系电话
10. 父亲工作单位及职务
11. 母亲姓名
12. 母亲联系电话
13. 母亲工作单位及职务
14. 家庭主要接送人及电话
15. 孩子是否有特殊疾病或过敏史:
16. 孩子是否有其他特殊情况
17. 特殊情况：
二、家长意愿
18. 您在小学是否担任过家委
19. 您在小学担任家委中的什么具体工作
20. 您是否愿意担任班级家委会成员？
21.
家庭能为班级提供的帮助
22. 您希望在哪里接受家访（多选）
三、您眼中的孩子 
23. 电子产品使用情况
24.
性格特点（内向/外向、开朗/文静、倔强/随和等）
25.
兴趣爱好与特长（喜欢什么、擅长什么、获奖情况）
26.
学习习惯（专注力、主动性、拖延情况等）
四、您的家庭氛围 （请勾选，可多选）
27.
教育方式类型
28.
您认为在教育孩子过程中最大的困惑或挑战是（您认为孩子目前最需要进步的是）：
感谢您的配合与信任！
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