宁夏地区老年人心理及生殖健康现状调查问卷

尊敬的老年人朋友：

       您好！本次调查问卷旨在了解宁夏地区老年人的心理状态及生殖健康现状，为制定更贴合您需求的健康服务和应对策略提供科学依据，助力老年人实现健康老龄化、积极老龄化。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保护您的个人隐私，您的每一个回答都至关重要。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的理解、支持与配合！

    （本人已充分了解本次研究的目的、内容及意义，知晓参与本次调查自愿，可随时退出且不影响任何权益，同意参与本次调查并如实提供相关信息。）

一、基本信息
1. 1.您的性别:
2. 2.您的年龄:
3. 3.您的民族:
4. 4.您的户籍:
5. 5.您的文化程度:
6. 6.您的职业（退休前）:
7. 7.您的婚姻状况:
8. 8.您的居住方式:
9. 9. 您日常是否能够独立完成做饭、日常饮食筹备?
10. 10. 您日常生活起居（洗衣、打扫、采购等）能否自理?
11. 11.您的子女数量:______个（无子女填0）
12. 12.您的经济保障来源（可多选）:
13. 13.您的月均收入水平:
14. 14.您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）:
15. 15.您每周锻炼次数:
16. 16.您的手机使用熟练度:
17. 17.您的社会参与情况（可多选）:
18. 18.您是否利用过社区卫生服务中心的健康服务（如体检、健康咨询等）:
二、心理健康自评工具
19. 1.我在很多时间里感到孤独:
20. 2.我觉得人老了自然就不中用了:
21. 3.最近一周经常坐立不安、心烦意乱:
22. 4.最近一周我会因为一阵阵头晕而苦恼:
23. 5.我的精力还和去年一样旺盛:
24. 6.最近一周我常感到心情沉重郁闷:
25. 7.我觉得多数时间里生活得很艰难:
26. 8.最近一周我容易入睡并且一夜睡得很好:
27. 9.我老了之后发现事情比原先想象得好:
28. 10.最近一周我觉得比平常容易紧张或着急:
29. 11.最近一周我的头脑像往常一样清晰:
30. 12.最近一周我感觉容易衰弱和疲乏:
31. 13.我现在和年轻时一样幸福:
32. 14.我认为应该为今天生活，而不应该为明天担忧:
33. 15.最近一周我害怕会有不幸的事落在头上:
34. 16.我对自己目前的生活感到满意:
35. 17.我有时感到生命没有价值:
36. 18.最近一周我希望待在家里而不愿去做些新鲜事:
37. 19.我为许多事情感到难过: 
38. 20.最近一周我会无缘无故感到害怕:
三、生殖健康现状调查
（一）生殖健康认知
39. 1.您对性传播疾病（性病）整体了解程度:
40. 2.您认为下面哪些属于性传播疾病?（可多选）
41. 3.您是否知道艾滋病?
42. 4.您是否了解艾滋病的传播途径（可多选）?
43. 5.如果怀疑自己感染艾滋病，是否知道去哪里做检测?
44. 6.您认为既能避孕，又可以有效预防性病、艾滋病的方式是:
45. 7.您获取生殖健康知识的主要渠道（可多选）:
（二）生殖健康态度
46. 1.您认为老年人是否有必要学习生殖健康相关知识?
47. 2.您是否认同:“人年纪大了，就不再需要关注生殖健康”:
48. 3.您是否认同:谈论生殖健康、性相关话题让人感到羞耻，应该回避:
49. 4.您希望获得的生殖健康服务（可多选）:
50. 5.您认为社区是否有必要开展老年人生殖健康服务?
（三）生殖健康行为
51. 1.您日常清洗生殖部位的习惯:
52. 2.清洗下身时，是否使用个人专用毛巾、盆:
53. 3.近一年，您是否出现过生殖泌尿系统不适?（可多选）
54. 4.您是否曾经被医生确诊过生殖/泌尿系统相关疾病?
55. 5.当您遇到生殖健康方面的身体不适或者心理困惑，您通常会（可多选）:
56. 6.遇到生殖健康问题，您不愿意主动就医咨询的原因（可多选）:
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