2026年秋季学期南宁市创业路学校小学生心理健康问卷调查（家长版）

尊敬的家长:
       您好！
       守护孩子身心健康，是我们共同的心愿与责任。为更全面、细致地了解孩子的成长状态，以便提供更有针对性的关心与帮助，诚邀您如实填写这份问卷。
       我们郑重承诺：问卷信息将严格保密，仅用于学生心理健康教育工作。
       让我们家校携手、同心同行，为孩子筑牢心理防线，护航健康成长。
       感谢您的理解、支持与配合！
1.孩子的姓名:
2.孩子的性别
3.班级
4.填写人与孩子的关系
5.家长您的联系电话
6.您孩子的家庭情况是（请如实勾选，便于学校提供针对性支持）
7.您和孩子的亲子关系如何:
8.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面?
9.最近1个月，您孩子的情绪状态是?
（1）焦虑、紧张
（2）低落、沮丧
（3）烦躁、易怒
(4)孤独、封闭
（5）平静、稳定
(6)愉快、积极
10.最近1个月，孩子是否出现以下身体症状（无医学原因）？
11.您的孩子近期是否遇到以下问题?
12.您的孩子是否曾被医院诊断为心理或精神方面问题？（以医院诊断证明为依据）
诊断为：
是否在持续治疗/服药？
13.您的孩子是否曾寻求过专业心理帮助？
类型
【重要提示】以下问题涉及孩子安全，请您认真如实填写，我们将严格保密。
14.最近1个月，您是否注意到孩子有以下变化？
15.最近1个月，您的孩子是否出现过以下情况？
（1）说过"不想活了""活着没意思"等话语
（2）书写或留下类似遗书的内容
（3）无故向人道谢、告别，或赠送重要物品
（4）搜索或讨论自杀、死亡相关信息
（5）有自残、自伤行为（如割伤、烫伤等）
（6）有伤害他人的想法或行为
【重要提示】如以上任何一题选择"是"，请您务必：
① 立即与孩子坦诚沟通，表达关心
② 尽快联系学校老师
③ 必要时寻求专业医疗机构帮助（南宁市心理援助热线：0771−3290001）
我们将严格保密，并提供必要支持。
16.您或孩子希望得到哪方面的心理辅导？（最多选3项）
17.您对心理辅导的需求程度是？
18.您的孩子如需要心理辅导，您希望的联系方式是？
19.以下哪些因素可能帮助孩子应对困难？
20.【家校医联动知情同意】
 我已知晓本问卷用于学生心理健康排查，学校将为孩子建立心理健康档案并严格保密；
我同意学校根据问卷结果与孩子进行必要沟通；
我同意在发现风险时，学校及时与我联系；
我同意必要时启动"家校医"联动机制（学校+家庭+医疗机构）；
我了解如孩子存在危机风险，学校可能建议专业机构评估。
家长签字
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