南宁市兴宁区平云路北段小学\n2026年秋季学期学生心理调查问卷

各位家长，大家好！

孩子身心健康是家校共同的牵挂与责任。为全面掌握学生心理状态，便于学校精准做好关爱引导、助力孩子健康成长，现需各位家长如实填写相关问卷。
请于2026年9月18日前完成填报，所有信息严格保密，仅用于学情研判。
感谢大家的理解与配合！

1. 所在年级：

请选择

2. 孩子姓名：

3. 孩子性别：

男女

4. 是否为留守儿童？

是否

5. 是否为单亲家庭或孤儿？

是否

6. 您孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院诊断为准）

多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）自闭症或阿斯伯格综合症强迫症抑郁症或抑郁状态焦虑症神经衰弱恐怖症精神病性障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病、症状性精神病）人格障碍（包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型等）反应性精神障碍（包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等）心理生理障碍（包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等）其他精神疾病疑似心理异常以上均无

7. 您的孩子近三个月内是否有过严重伤害身体的行为？

是否

8. 您的孩子近三个月内是否有严重暴力行为？

是否

9. 您的孩子近三个月内是否遭遇家庭暴力？

是否

10. 您的孩子近三个月内是否有自杀倾向或自杀行为？

是否

11. 在校期间，您的孩子是否遇到过被同学打骂、起侮辱外号、孤立排挤等校园欺凌情况？

从未遇到偶尔发生多次发生其他（如有相关情况或建议，请简要说明）

12. 您希望学校多开展哪些心理健康相关工作？

学生情绪、人际交往心理课面向家长的家庭教育、心理知识讲座多和家长沟通孩子心理状态个体心理辅导，及时疏导孩子压力其他

13. 关于学校开展学生心理健康教育工作，您有哪些意见或者建议？

如需要，请拨打心理热线，全国统一心理援助热线12356、青少年心理服务咨询热线12355、南宁市未成年人心理健康辅导中心咨询热线0771-2628005、南宁心理援助热线0771-3290001。

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