M4质控调查202609

各位同仁，请在问卷发布当天完成并提交，感谢您的付出，我们一起努力！

1. 质控人员姓名（科室二线代码）

2. 抽查人员姓名（首字母，如：张三 ZS）

3. 抽查日期

4. 手术名称（简略，如：关节置换等）

5. 术前访视患者基本情况是否采集完整

完整基本信息（血压、心率、体重等）缺失特殊情况（如心衰、呼衰等异常）无标注全麻患者气道评估未显示（如，M氏分级等）

6. 麻醉医疗文书及内容是否齐全

齐全麻醉访视单缺失或无麻醉医生签名自费协议书缺失无三方核查单签名麻醉知情同意书缺失无患者手术风险评估单其它（简要说明存在的问题）

7. 麻醉记录单是否存在缺项

无缺项无体温监测无出血量和/或尿量无血气结果无麻醉详细内容无患者去向标注复杂患者无特殊情况说明其它（简要说明存在的问题）

8. 麻醉记录单情况

麻醉记录单无错漏项目手术方式填写错误参与手术人员填写错误药物使用剂量和/或途径错误ASA分级、心功能分级错误重要时间节点顺序错误异常值未处理（Bis、血压、心率、体温等）其它

9. 麻醉中是否存在不合理用药/耗材情况

无不合理用药（请列出）不合理使用耗材（请列出）其它

10. 存在以上未涵盖情况，简要描述

无存在以下情况

11. 整体评价（请将最后评价在被核查麻醉单右上方标注）

优秀合格不合格

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