初三(1)班学生基础信息
问卷内容仅班主任可见,请如实填写
1. 学生姓名
2. 孩子性别:
男
女
3. 学生身份证号
4. 学生户籍地(x省x市x县)
5. 家庭住址(具体到门牌号)
6. 母亲姓名:
7. 母亲身份证号
8. 母亲手机号码:
9. 父亲姓名:
10. 父亲身份证号
11. 父亲手机号码:
12. 留守情况
非留守
单留守(父母一方在外)
双留守(父母双方在外)
13. 家庭状况
父母健在,婚姻关系正常
父母一方或双方去世
单亲家庭
重组家庭
14. 如家庭情况特殊,请具体说明
15. 放假至今,孩子和家人之间的关系如何?
融洽
良好
一般
偶尔拌嘴
16. 放假至今,孩子在行为、情绪、睡眠等方面怎么样?
一切正常,没有明显异常
偶尔出现烦躁哭闹,但很快能平复
频繁出现烦躁情绪,入睡比较困难
行为习惯变差,经常熬夜赖床
会莫名紧张,不愿意出门活动
整体变化不大,和假期前差不多
饮食睡眠不规律,情绪容易低落
偶尔会做噩梦,睡眠质量下降
17. 新学期,对于孩子学习有什么想法或者担忧吗?
担忧孩子无法快速适应新学期学习节奏
担心孩子新学期知识点难度提升跟不上学习进度
担心孩子新学期换老师后不适应教学方式
担忧孩子和新同学相处不好影响学习状态
担心孩子新学期作息调整不过来影响听课效率
希望孩子新学期能保持学习兴趣提升成绩
担心孩子沉迷电子产品影响新学期学习
希望孩子新学期能养成更好的学习习惯
担忧孩子偏科问题在新学期愈发严重
没什么特别的想法和担忧,一切顺其自然
18. 开学之后孩子由谁陪伴读书?
父母
父亲
母亲
爷爷奶奶
外公外婆
成年哥哥姐姐
19. 孩子对电子产品依赖程度如何,假如对孩子使用电子产品进行管控,孩子反应如何?
完全不依赖,管控后孩子完全接受没有情绪
轻度依赖,管控后孩子有轻微情绪但很快平静
中度依赖,管控后会出现哭闹纠缠,坚持要求使用
重度依赖,管控后有激烈情绪反应,甚至出现极端行为
完全不依赖,管控后依然偷偷摸摸使用电子产品
轻度依赖,管控后能和家长协商合理使用时间
中度依赖,只有满足使用要求后情绪才会平复
重度依赖,管控后会和家长发生强烈冲突对抗
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