攀枝花市外国语学校2026级学生心理档案

      亲爱的同学们，学校心理老师希望通过本次调查问卷，了解大家的生活及心理状况，进而更有效地帮助同学们适应在校学习、生活。
       问卷由学生填写，家长辅助完成，不要漏答、错答。本次调查结果主要用于建立学生心理档案，不会用于其他与心理健康无关的领域。除学校心理健康教育专职老师，不相关人员不会获得调查结果和评价，请放心填写。
一、个人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 学籍号（G+身份证号）：
5. 民族
6. 班级：请选择自己所在的班级（注意正确选择所在校区）
请选择
7. 毕业小学
8. 联系方式：（手机号或QQ号）
9. 详细家庭住址:
10. 你担任过何种职务（包括班干部、课代表，例如在xx年级担任xx职位）最多写三个，没有填“无”
11. 你获得过何奖励（包括三好学生、优秀学生干部等，例如在xx年级获得三好学生）没有填“无”
12. 兴趣爱好（尤其擅长）
二、家庭情况信息
13. 父亲的相关信息
姓名
学历
工作单位
联系方式
14. 母亲的相关信息
姓名
学历
工作单位
联系方式
15. 除父母外，有无其他共同居住人
16. 其他家庭成员1（指父母以外的其他共同居住人）
姓名
称谓（如弟弟、妹妹、爷爷、奶奶等）
学历
工作单位
联系方式
17. 其他家庭成员2（指父母以外的其他共同居住人）
姓名
称谓（如弟弟、妹妹、爷爷、奶奶等）
学历
工作单位
联系方式
18. 家庭经济情况
  • 差
  • 一般
  • 良好
  • 优越
家庭经济情况
19. 家庭主要经济来源
20. 家庭成员是否有特殊情况（如存在疾病、残疾、离世或父母长期在外打工等，请进行说明，如家庭困难，说明困难情况）没有填“无”
21. 是否单亲家庭？
22. 几岁开始单亲生活？
23. 你现在和谁一起生活？
24. 你是否为留守儿童（注：留守儿童是指父母双方外出务工，或一方外出务工另一方无监护能力，不满十六周岁的未成年人。）
25. 你几岁开始留守生活？
26. 你现在和谁一起生活
27. 根据你的观察，你父母感情如何？
28. 你和父亲关系如何
29. 你和母亲关系如何
30. 你和其他家庭成员关系如何
31. 你在6岁前大部分时间和谁一起生活？
32. 你现在的主要抚养人是谁？
三、心理健康基本情况
33. 最近两周做事时提不起劲或没有兴趣
34. 最近两周感到心情低落、沮丧或绝望
35. 最近两周入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
36. 最近两周感觉疲倦或没有活力
37. 最近两周食欲不振或吃太多
38. 最近两周觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
39. 最近两周对事物专注很困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
40. 最近两周动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
41. 最近两周有过用某种方式伤害自己或者更极端的念头
42. 你是否在小学校内做过心理辅导（如果是，请写明进行心理辅导的时间、地点和原因；如果不是，选择“否”）
43. 你是否在校外做过心理或精神方面的检查或辅导（如果是，请写明在校外进行心理检查的时间、地点、原因；如果不是，则选“否”）
44. 你是否曾经或正在接受心理或精神方面的治疗（包括服药或其他治疗方式等）（如果是，请写明接受心理或精神方面治疗的时间、地点及原因；如果不是，则选“否”）
45. 自我评价：你是否存在心理方面的问题或者困惑需要心理辅导（如果是，请写明具体存在何种问题或困惑；如果不需要，则选“否”）
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