七年级新生家长信息采集问卷

说明:尊敬的家长，您好！为全面了解学生身心状况、家庭情况、性格习惯，建立完善的学生成长档案，做好新生入学适应与家校共育工作，现开展本次信息采集。本次所有填写信息仅用于班级内部教育管理建档，由班主任严格保密，绝不外泄、不公开、不作其他用途。请家长如实完整填写，感谢您的配合与信任！

1. 学生姓名【填空题】

2. 学生性别【单选题】

男女

3. 出生年月【填空题】

4. 毕业小学名称【填空题】

5. 小学就读地区【填空题】

6. 户籍所在地【填空题】

7. 现长期居住详细地址【填空题】

8. 父亲职业及联系电话【填空题】

9. 母亲职业及联系电话【填空题】

10. 孩子日常父母陪伴情况【单选题】

双亲均在孩子身边生活仅父亲一人陪伴孩子仅母亲一人陪伴孩子父母长期不在身边（可备注具体情况）

11. 日常主要监护负责人【填空题】

12. 共同生活的家庭成员情况【填空题】

13. 紧急联系人及联系电话【填空题】

14. 家庭及孩子特殊情况说明【填空题】

15. 学生身高、体重数据【填空题】

16. 既往重大疾病史【单选题】

无任何重大疾病史有重大疾病史（请详细说明）

17. 身体过敏情况【单选题】

无任何过敏情况存在食物类过敏存在药物类过敏存在环境类过敏存在其他类型过敏（请详细说明）

18. 学生视力状况【单选题】

视力状态完全正常存在近视问题存在远视问题存在散光问题

19. 日常是否佩戴眼镜【单选题】

日常佩戴眼镜日常不佩戴眼镜

20. 学生听力状况【单选题】

听力状态完全正常听力存在异常情况（请详细说明）

21. 学生特殊体质情况【单选题】

无任何特殊体质身体不适合参与剧烈运动患有哮喘病症存在心脏方面问题存在其他特殊体质（请详细说明）

22. 近一年住院或手术经历【单选题】

近一年无住院、手术经历近一年有住院或手术（请说明时间及情况）

23. 孩子整体性格特点

性格开朗阳光性格外向活泼性格内向安静为人慢热谨慎心思敏感细腻为人懂事沉稳性格固执倔强具备其他性格特点

24. 孩子新环境适应能力【单选题】

适应速度快、待人落落大方观察一段时间后可以融入集体性格慢热拘谨、适应速度偏慢抵触陌生环境、很难快速适应

25. 孩子日常情绪整体状态【单选题】

情绪稳定、心态积极阳光偶尔有小情绪、自我调节速度快日常情绪波动幅度较大容易焦虑、想法敏感多想

26. 孩子遭遇挫折后的表现【单选题】

主动调整心态、越挫越勇短暂失落过后、可快速自我恢复长时间低落沉默、不愿与人交流出现抵触反抗、情绪表现激烈

27. 孩子是否存在长期情绪低落沉默【单选题】

从未出现此类情况偶尔出现低落沉默经常出现低落沉默（请详细说明）

28. 孩子是否存在激烈情绪爆发【单选题】

从未出现情绪爆发偶尔出现情绪激烈爆发经常出现情绪爆发（请说明触发场景）

29. 孩子是否有消极、自我否定等异常行为【单选题】

没有出现过此类行为存在此类异常行为（请详细说明）

30. 孩子是否接受过心理咨询或专业测评【单选题】

从未接受过心理测评与干预接受过心理咨询或测评（请说明详情）

31. 孩子同伴人际交往状态【单选题】

人缘良好、擅长主动交友待人随和、与同学相处融洽交友比较被动、朋友数量较少容易和同学产生矛盾冲突

32. 孩子与家长日常沟通状态【单选题】

主动分享心事、无话不谈正常日常沟通、有问有答被动简单回应、不愿主动交流极少主动沟通、性格较为封闭

33. 孩子兴趣爱好、特长优势【填空题】

34. 孩子目前存在的短板与不足【填空题】

35. 家长目前最担忧孩子的问题【填空题】

36. 孩子作业完成自律程度【单选题】

自觉性极高、独立完成无需督促基本自觉、轻微提醒即可完成需要家长全程监督陪伴完成作业拖延严重、存在抗拒心理

37. 孩子自我管理自律能力【单选题】

自律能力较强、自我管控好自律表现中等、整体情况一般自律能力偏弱、需要严格管教

38. 孩子课堂听课专注力情况【填空题】

39. 孩子电子产品使用情况【单选题】

无电子产品沉迷现象偶尔正常使用电子产品对电子产品较为依赖（请说明管控方式）

40. 孩子日常作息睡眠习惯【单选题】

作息时间非常规律、作息良好作息基本规律、偶有小幅波动作息混乱无序、存在经常熬夜情况

41. 家庭日常教养管教方式【单选题】

家庭氛围宽松民主、沟通平等家教严格规范、对孩子要求较高管教松紧不稳定、方式不固定日常管教较少、教育方式偏放任

42. 家长对孩子初中三年的期望与规划【填空题】

43. 希望老师重点关注帮扶的方面

学习习惯的培养与纠正课堂专注力的提升训练文化课学习成绩稳步提升情绪与心理健康疏导管理人际交往能力培养锻炼日常纪律行为规范约束孩子自信心建立与增强日常自律习惯长期养成其他需要重点关注的方面

44. 家长可配合学校、班级开展的工作【填空题】

45. 对学校、班级、班主任的意见建议【填空题】

46. 需要老师重点留意的孩子特殊情况【填空题】

47. 家长诚信承诺书【单选题】本人确认以上信息全部真实有效，已知晓信息严格保密，自愿积极配合家校共育工作

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