【404班】小学生暑假状态调查

各位同学,你们好!为了能够更加了解各位同学的生理、心理状态,让老师们在未来教学中能够更好为同学们提供帮助,请认真完成此问卷。此问卷严格遵守保密原则,结果仅供心理老师查阅。你的回答无好坏对错之分,请如实填写。
1. 你的姓名
2. 你的性别
3. 你新学期的年级
4. 你的班级
5. 你与同龄人的人际关系如何
6. 你和父母的关系如何
7. 你的健康状况
8. 最近两周你的情绪状态如何
9. 有没有因为心情的问题寻找过专业机构的帮助?
10. 主要原因是什么?(简单写就可以)
接下来,请根据最近两周你的真实感受,选出最符合你的选项。
11.

请确认你已了解上述要求

12.

在过去的两周内,你是否感觉做事提不起劲或没有兴趣

13.

在过去的两周内,你是否感到心情低落或者沮丧

14.

在过去的两周内,你是否很难睡着、睡不踏实,或是总想睡、睡很久?

15.

在过去的两周内,你是否感觉疲倦或没有活力

16.

在过去的两周内,你是否没什么胃口吃东西,或是忍不住吃得特别多?

17.

在过去的两周内,你是否觉得自己很糟糕

18.

在过去的两周内,你是否感觉难以集中注意力

19.

在过去的两周内,你周围的人是否有说你动作、说话比以前慢很多呢

20.

在过去的两周内,你是否觉得生活没什么意思

21. 面对新学期、新年级、新开始,你希望自己能有哪些收获?
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