孩子成长与家庭环境调查问卷

本问卷仅用于科学研究。您提供的姓名、地址与联系方式与问卷答案分开保存，不会出现在任何研究结果中。地址在换算成环境数据后即不再保留门牌信息。全卷约20分钟，中间可以退出后继续填写。
标注"可多选"的题目可以选多个答案，其余均为单选。二、回忆不清的题目请填您印象中最接近的答案，不要空着;填空题实在想不起来的，请统一填写数字99。三、涉及出生体重、孕周、并发症等，如手边有《孕产妇保健手册》或《儿童保健手册》，请对照填写。四、不适用的题目（如"没有"以后的追问）请留空或按题目提示跳过。

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1、孩子姓名【填空题】

2、孩子性别【单选题】

A、男B、女

3、孩子出生日期（请按年-月-日填写，例如 2019-03-15）

4、这次怀的是【单选题】

A、单胎B、双胎C、三胎及以上

5、孩子出生时的孕周（请对照保健手册填写，记不清请两空均填99）【多项填空题】

___周 ___天

6、孩子出生体重（克）【填空题】

7、填写这份问卷的人是孩子的【单选题】

A、母亲B、父亲C、祖父母或外祖父母D、其他亲属E、其他

8、孩子母亲的出生年月（例如 1990-05）【填空题】

孩子母亲从事的职业：

请选择

9、孩子母亲的最高学历【单选题】

A、初中及以下B、高中或中专C、大专D、本科E、硕士及以上

10、家庭年总收入（税前，全家合计）【单选题】

A、10万元以下B、10—20万元C、20—50万元D、50—100万元E、100万元以上F、不方便回答

11、怀孕期间住得最久的那处住址【多项填空题】

详细地址（省／市／区／街道／小区／门牌）从（年-月，如2018-05）到（年-月，如2019-04）

12、孩子现在的居住地址（与上面相同请填"同上"）【填空题】

13、怀孕时那处房子的卧室窗户离最近的马路有多远【单选题】

A、20米以内B、20—50米C、50—100米D、100—300米E、300米以上F、说不清

14、怀孕时那处房子周围约500米内有下列哪些

A、高架或高速公路B、城市主干道C、铁路或地面段轨道交通D、在飞机航线下方E、建筑工地F、工厂或车间G、菜场、商业街或娱乐场所H、以上都没有

15、怀孕期间晚上睡觉时，那处房子的窗户【单选题】

A、基本都关着B、多数时候关着C、半开D、多数时候开着E、随季节变化

16、怀孕期间各种噪声让您烦恼的程度，请打一个0—10分（0分=完全不烦，10分=极其烦）【填空题】

17、怀孕期间因为噪声难以入睡或夜里醒来的情况【单选题】

A、从来没有B、每月不到1次C、每周1—2次D、每周3—5次E、几乎每晚

18、怀孕期间是否在工作【单选题】

A、整个孕期都在工作B、工作到怀孕____周C、怀孕期间没有工作

19、怀孕期间您工作的地方有多吵【单选题】

A、安静，正常说话就能听清B、一般，说话要稍微提高音量C、比较吵，说话要明显提高音量D、很吵，要靠近对方喊E、极吵，喊也听不太清

20、怀孕期间是否被诊断过下列情况（请对照保健手册填写）

A、妊娠期糖尿病B、妊娠期高血压C、先兆子痫或子痫D、甲状腺功能异常E、贫血F、怀孕期间发烧感染（体温38℃以上）G、先兆早产或胎膜早破H、胎儿生长受限或羊水异常I、以上都没有

21、孩子出生后是否有下列情况

A、出生时窒息或抢救B、住过新生儿科／NICUC、黄疸需要照蓝光D、新生儿听力筛查未通过E、出生时发现有出生缺陷，是F、以上都没有

22、怀孕期间您感到的压力大概有多大（0分=完全没压力，10分=压力极大）【填空题】

23、怀孕期间的吸烟与二手烟情况【单选题】

A、自己不吸烟，也基本吸不到二手烟B、自己不吸烟，但家里或工作场所有人吸烟C、怀孕期间自己还在吸烟，每天____支

24、怀孕前后是否吃过含叶酸的补充剂【单选题】

A、吃过B、没吃过C、记不清

25、最早从什么时候开始吃叶酸【单选题】

A、怀孕前3个月以上B、怀孕前1—3个月C、怀孕前不到1个月D、确认怀孕以后才开始，大约怀孕第____周E、怀孕4个月以后才开始F、记不清

26、每片含叶酸多少【单选题】

A、0.4毫克（400微克）B、0.8毫克（800微克）C、5毫克D、其他____毫克E、不知道

27、平均每周实际吃几天叶酸（0—7天）【多项填空题】

怀孕前____天怀孕早期____天怀孕中期____天怀孕晚期____天

28、怀孕前3个月，孩子父亲工作的地方有多吵【单选题】

A、安静，正常说话就能听清B、一般，说话要稍微提高音量C、比较吵，说话要明显提高音量D、很吵，要靠近对方喊E、极吵，喊也听不太清F、当时没有工作

29、母乳喂养情况（完全没有母乳喂养请两空均填0）【多项填空题】

纯母乳喂养持续____个月任何形式的母乳喂养持续____个月

30、孩子平均每天看屏幕和户外活动的时间【多项填空题】

每天看屏幕（电视、手机、平板合计）____小时每天户外活动____小时

31、孩子现在参加下列哪些活动

A、有组织的运动或体能训练（游泳、球类、跑步、跳舞、体操等）B、乐器C、绘画、手工或书法D、积木或乐高E、以上都没有

32、孩子是否被医生诊断过下列情况

A、智力障碍或全面发育迟缓B、脑瘫或神经肌肉疾病C、孤独症／自闭症（ASD）D、注意缺陷多动障碍（ADHD）E、语言障碍F、学习障碍或阅读障碍G、以上都没有

33、孩子目前的视力和听力

A、视力有问题（含已配镜矫正）B、听力有问题（含使用助听设备）C、视力和听力都正常

34、孩子的父母、兄弟姐妹、祖辈中，是否有人有下列情况

A、动作特别笨拙、协调性差B、注意缺陷多动障碍（ADHD）C、孤独症／自闭症（ASD）D、学习障碍或阅读障碍E、智力障碍或癫痫F、儿童时期就有的听力障碍G、以上都没有H、不清楚

35、孩子独自走路（连续走5步以上）时的月龄（记不清填99）【填空题】

36、用筷子吃饭（夹得住、不常掉）【单选题】