中山市建斌职业技术学校2026年国庆期间学生行程及健康调查表

尊敬的各位家长:
为做好校园蚊媒传染病“双热"防控工作，请如实填报本次假期旅居出行情况、身体健康状况。本问卷信息用于建健康台账，信息严格保密，请务必如实填写。
1. 学生姓名
2. 所在校区
3. 学生所在班级
4. 家长联系电话
5. 国庆期间是否离开中山
孩子或家长有外市如:深圳市光明区、广州市番禺区、肇庆、广西梧州;境外旅居史:特别是东南亚、南亚等地区旅居史
6. 【日期】外出旅居起止时间
例:2026.10.01-2026.10.07
7. 学生近期是否出现过以下疑似蚊媒传染病症状(发热、关节痛、皮疹、肌肉酸痛等)
8. 出现过哪些症状
9. 若出现疑似症状，是否已经前往医疗机构就诊
10. 学生同住人是否有确诊登革热或基孔肯亚热的情况
11. 同住人确诊登革热或基孔肯亚热的情况
(例：张三爷爷于10月2日发病，10月3号确诊基孔肯亚热，目前在东凤医院住院治疗）
12. 本人是否已知晓:若国庆期间存在风险旅居史或可疑症状，需要主动上报学校，配合后续处置
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