胆囊炎患者居家照护现状调查问卷

1. 您的身份

胆囊炎患者本人患者家属

2. 患者年龄

60岁以下60–70岁70–80岁80岁以上

3. 患者胆囊炎患病时长

1年以内1–3年3–5年5年以上

4. 患者是否合并其他慢性病

无高血压糖尿病心血管疾病其他

5. 您是否清楚胆囊炎患者的饮食禁忌？

完全清楚基本了解不太清楚完全不了解

6. 日常能否严格做到低脂清淡饮食？

完全可以基本可以偶尔做不到几乎做不到

7. 患者是否会因饮食不当诱发腹痛、腹胀等不适？

从未偶尔经常频繁

8. 居家饮食主要由谁搭配准备？

专业医护指导家属凭经验准备随意进食无专人照料

9. 患者是否长期规律服用利胆、消炎类药物？

规律按时服药偶尔漏服经常漏服基本不规律服药

10. 您是否掌握胆囊炎病情加重的识别表现（右上腹痛、恶心、发热等）？

完全掌握知道一部分不太会判断完全不会

11. 出现病情不适时您的处理方式？

立即就医自行忍耐观察随意吃药缓解不知道怎么处理

12. 您是否接受过胆囊炎居家护理相关健康宣教？

多次接受偶尔听过从未接受过

13. 您对胆囊炎居家护理知识（饮食、休息、体位、应急）掌握程度？

掌握较好一般了解掌握较少完全不了解

14. 居家照护中您最困惑的问题（可多选）

饮食怎么搭配用药时间、剂量不清楚不会观察病情变化不知道突发情况怎么处理

15. 社区是否有针对慢性病患者的上门随访服务？

定期上门偶尔上门几乎没有

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