学生基本信息调查表
亲爱的家长朋友:
您好!
为新学期精准照料孩子学习、心理促进班级管理,特此收集基础信息。本次问卷所有资料仅班内存档,绝不对外公开,恳请据实填写,携手共建良好班风。
1. 姓名(例如:xxx妈妈)
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 家庭住址
5. 有无药物或食物过敏史
6. 有无重大疾病、慢性疾病、不适宜剧烈运动状况
7. 家庭结构状况
双亲共同生活
跟随母亲生活
跟随父亲生活
其他情况
8. 监护人及其联系方式
家长1
家长2
9. 学生上下学是否有人陪同
独自上学
家长接送
10. 上下学交通方式
步行
自行车
电动车
公交/地铁
其他
11. 学生是否担任过班干部
是
否
12. 学生是否愿意新学期参与班干部竞选
非常愿意主动竞选
可以尝试担任
暂时不想担任
13. 愿意尝试班委意向岗位
岗位1
岗位2
14. 曾经担任的职务
15. 孩子的性格特质
外向开朗
沉稳内敛
慢热害羞
心思细腻
情绪起伏偏大
其他
16. 对新班级的期待
17. 课余的兴趣爱好&特长
绘画
声乐
乐器
写作
演讲
阅读
其他
18. 希望老师侧重关注孩子哪些方面
学业成绩
课堂专注力
人际交往
情绪心理健康
行为习惯养成
其他
19. 偏好的沟通形式
多沟通及时了解学生动向
仅重大问题沟通即可
20. 家长是否有意向加入本班家委会,配合统筹家校活动、班级事物
是
否
21. 学生是否在学校午餐午休
是
否
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