腋臭手术-术前患者自评

1. 姓名
2. ID号
3. 手术日期
___ 年_____ 月___日
4. 性别
5. 年龄
6. 身高（cm）
7. 体重（kg）
8. 病史（年）
9. 左右侧是否对称
10. 亲属是否有同样的问题
11. 影响因素
12. 是否吸烟
13. 是否饮酒
14. 既往治疗
15. 您如何评价多汗症的严重程度
16. 您认为目前的气味强度评分是（0-10分，0分 无气味；1~3分 轻度气味；4~6分 中度气味；7~9分 重度气味；10分 最严重最强烈、最难以忍受的气味）
17. 包括今天在内的过去7天中，多汗症对您生活质量的影响
  • 完全没有（0分）
  • 有一点（1分）
  • 非常明显（2分）
我的衣着选择受到影响
我的身体活动受到影响
我的兴趣爱好受到影响
我的工作受到影响
我担心为了应对这一病情而增加的额外事务
我的假期受到影响（例如假期规划和活动）
我感到紧张
我感到尴尬
我感到沮丧或挫败
我在通过身体接触表达亲昵时感到不自在（例如拥抱）
我会想着出汗这件事
我担心自己未来的健康
我担心别人对此作出的反应
我担心在物品上留下汗渍
我会避免结识新朋友
我会避免公开讲话（例如作报告或演示）
我的外表受到影响
我的性生活受到影响
18. 包括今天在内的过去7天中，腋臭对您生活质量的影响
  • 没有（0分）
  • 较轻（1分）
  • 严重（2分）
  • 非常严重（3分）
您的腋下异味有多严重
您因腋臭感到有多尴尬或自卑
腋臭对您购物或料理家务有多大影响
腋臭对您穿衣选择有多大影响
腋臭对您社交或休闲活动有多大影响
腋臭使您进行体育运动有多困难
腋臭是否妨碍了您工作或学习
腋臭给您与伴侣或亲友的关系造成了多大问题
腋臭在多大程度上造成了性方面的困难
腋臭治疗本身带来了多大问题（例如弄脏家居、占用时间等）
19. 在过去的2周内，以下情况出现的频率如何？
  • 完全没有 (0分)
  • 有几天 (1分)
  • 一半以上天数 (2分)
  • 几乎每天 (3分)
感觉紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各样事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕事情发生而害怕
20. 在过去的2周内，以下情况出现的频率如何？
  • 完全没有 (0分)
  • 有几天 (1分)
  • 一半以上天数 (2分)
  • 几乎每天 (3分)
做什么事都没兴趣，没意思
感到心情低落、抑郁、没希望
入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡
常感到很疲倦，没劲
口味不好，或吃得太多
自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或让家人丢脸了
无法集中精力，即便是读报纸或看电视时，记忆力下降
行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反——坐卧不安，烦躁易怒，到处走动
有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己一下 
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