2026学年高一新生城乡居民基本医疗保险信息（含健康登记）
请家长认真填写本问卷，感谢家长的配合！
上师宝分卫生室
2026年8月
1. 学生姓名
2. 曾用名（没有写“无”）
3. 班级
高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
高一6班
4. 学号
5. 性别
女
男
6. 民族
请选择
7. 身份证号码（18位）：
8. 人员类别
01 上海户籍学生
02持cw9居住证（A类）的学生
02引进人才子女（持有积分制居住证）
02持B类居住证的学生
03无上海居住证的外地、外籍学生
9. 户籍所在区
黄浦
徐汇
长宁
静安
普陀
虹口
杨浦
闵行
宝山
嘉定
浦东
奉贤
松江
金山
青浦
崇明
外省市
10. 上海户籍地址_______________实际居住地址_______________
11. 上海居住证编号__________________
居住证地址________________________
居住证有效期__________________
12. 户籍地址__________________
实际居住地址___________________
13. 慢性病登记
有（例：心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肾炎、肺结核、肝炎等）
无
14. 慢性病名称
（例：心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肾炎、肺结核、肝炎等）
15. 伤残等请写明
有
无
16. 具体伤残信息
17. 是否有残疾证
是
否
18. 残疾证号码
19. 是否在少儿住院基金办公室登记过大病
是
否
20. 登记过何种病
21. 填写日期
关闭
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