第四次治疗后（2026.9启）
姓名
1、鼻塞（患者根据自身对鼻塞症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
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2、鼻痒（患者根据自身对鼻痒症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
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3、流清涕（患者根据自身对鼻痒症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
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4、打喷嚏（患者根据自身对鼻痒症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
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鼻部总症状评分（TNSS量表）
0（没有症状）
1（症状轻微）
2（症状中度）
3（症状明显）
4（症状严重）
鼻塞
鼻痒
流涕
打喷嚏
活动（请选出你3个最主要的活动）
1、骑自行车
2、阅读
3、购物
4、做家庭维修
5、做家务活
6、进出空调房间
7、看电视
8、运动或锻炼
9、晨练
10、使用电脑
11、乒乓球
12、与宠物玩耍
13、与儿女们或孙子们
14、参加团体式体育运动
15、驾驶
16、唱歌
17、进行正常的社交活动
18、性生活
19、羽毛球
20、聊天
21、吃东西
22、使用吸尘器
23、拜访朋友或亲戚
24、外出散步
25、带孩子上下学
26、户外活动
27、工作
28、坐在户外
29、带孩子上公园
30、置身于吸烟环境
请给上述选出的3项打分（即标出在过去的7天里该活动在多大程度上受你的鼻/眼睛症状所困扰）
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
第一项
第二项
第三项
睡眠（在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？）
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
入睡困难
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
非鼻/眼症状
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻子
需要反复擤鼻涕
鼻部症状
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
眼部症状
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
眼痒
流泪
眼痛
眼肿
实际情况
在过去七天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
0没有困扰
1几乎没有困扰
2有些困扰
3中等程度困扰
4十分困扰
5很困扰
6极度困扰
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻
需要反复地擤鼻涕
情感
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
沮丧
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
因症状而感到难堪
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