14班同学情况调查

亲爱的同学们:
为新学期精准了解大家学习、生活、心理与班级事务管理情况，特此收集基础信息。本次问卷所有资料仅供班主任了解学生用途，严格保密，绝不对外公开，恳请据实填写，携手共建良好班风。

1.姓名

2. 有无药物、食物过敏史（注:有特殊情况未告知后果由家庭自行承担）（单选，不公开）

○无○有

心理疾病、3.重大疾病、慢性疾病、不适宜剧烈运动状况（注:有特殊情况未告知后果由家庭自行承担）（单选，不公开）

○无○有

4.家庭结构状况（单选，不公开）

○双亲共同生活○离异，跟随母亲生活○离异，跟随父亲生活○一方身故单亲家庭○留守儿童○其他情况

5.学生上下学是否有人陪同（单选，不公开）

○独自上下学○家长接送

6.上下学交通方式（多选，不公开）

步行自行车电动车公交车地铁私家车其他

7.以前曾任班委职务（不公开）

8.在班级里，你更倾向（多选，不公开）

主动组织大家积极配合别人默默做好自己的事情视情况而定其他

9.课余兴趣爱好&特长（多选，不公开）

主持演讲写作绘画手工乐器声乐运动看电影阅读其他

你更希望班主任重点关注你的哪一方面？

学习成绩与学习状态情绪心理与内心感受行为纪律、日常习惯人际交往、同学相处个人特长与潜能发展其他

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