金娃娃壹迪优园学生代伙登记表
请您如实填写以下信息,便于我们为孩子提供更好的托管服务
1. 学生姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 就读学校
5. 班级
6. 监护人姓名
7. 与学生关系
8. 联系电话
9. 家庭住址
10. 紧急联系电话
11. 有无特异体质、特定疾病或异常心理状况
有
无
12. 您选择的服务项目
周一至周五中午代伙
周一至周五晚上托管
工作日临时托管
其它
13. 孩子有无饮食忌口
有
无
14. 过敏源
15. 孩子有无需要日常服药情况
有
无
16. 药品名称
17. 家长的其他特别嘱托和建议
18. 家长签名
家长未如实书面告知幼儿先天疾病、传染病、食物过敏史、特定生理禁忌、心理行为异常等特殊健康信息,或幼儿刻意隐瞒身体不适,在托管期间因上述自身原因突发疾病、过敏或造成其他损害的,幼儿园不承担赔偿责任。
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