4-6年级小学生暑假问卷调查（学生问卷）

各位同学，你们好！为了能够更加了解各位同学的生理、心理状态，让老师们在未来教学中能够更好为同学们提供帮助，请认真完成此问卷。此问卷严格遵守保密原则，结果仅供心理老师查阅。你的回答无好坏对错之分，请如实填写。
1. 你的姓名
2.  你的性别
3. 你新学期的年级
4.  最近两周你的情绪状态如何
5. 你与同龄人的人际关系如何
6. 你和父母的关系如何
7. 你的健康状况
8. 是否在医院精神科或心理科有就医经历？
9. 就诊主要原因是什么（简单写就可以）？
10. 你目前是否正在服用心理/精神科医生开具的药物？
11.  接下来，请根据最近两周你的真实感受，选出最符合你的选项。
12.  在过去的两周内，你是否感觉做事提不起劲或没有兴趣
13. 在过去的两周内，你是否感到心情低落，沮丧或绝望
14. 在过去的两周内，你是否很难睡着、睡不踏实，或是总想睡、睡很久？
15.  在过去的两周内，你是否感觉疲倦或没有活力
16. 在过去的两周内，你是否没什么胃口吃东西，或是忍不住吃得特别多？
17.  在过去的两周内，你是否觉得自己很糟糕
18.  在过去的两周内，你是否感觉难以集中注意力
19. 在过去的两周内，你周围的人是否有说你动作、说话比以前慢很多呢？
20. 在过去的两周内，你是否觉得生活没什么意思，或是有伤害自己的想法、行为？
21.  面对新学期、新年级、新开始，你希望自己能有哪些收获？*____________________________
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