T2DM患者自我管理行为相关调查问卷

您好，我们正在开展糖尿病患者健康相关情况的研究，需要您花费几分钟时间填写这份问卷。本问卷所有信息仅用于学术研究，会严格保密您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的婚姻状况
4. 您有无子女：___，若有，请填写子女数量___个。
5. 您的文化程度
6. 您的就业状态
7. 您的个人月收入
8. 您的医疗付费方式
9. 您的糖尿病病程
10. 您目前主要采用的降糖药物治疗方式
11. 您最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）结果
12. 您的身高___ cm；体重___ kg；体质指数BMI___ kg/m²
13. 您有无糖尿病并发症
14. 您是否规律监测血糖
15. 您是否接受过糖尿病健康教育
第二部分：糖尿病自我管理行为量表，请您根据您近7天的实际情况回答，每行选择一个符合的天数。
16. 糖尿病自我管理行为量表
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
近1周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
近1个月里，您每星期平均有几天遵从了糖尿病饮食
近1周内，您有几天吃了5份或5种以上的水果和蔬菜
近1周摄入油腻食物或全脂奶制品的天数
近1周进行持续时间超过30分钟的运动（如散步等）的天数
近1周进行中等强度活动（包括快走、游泳、爬山、骑自行车等）的天数
近1周自我监测血糖的天数
近1周按医生要求监测血糖的天数
近1周仔细检查自己脚部有无问题的天数
近1周检查鞋子内部有无异物、是否平整舒适的天数
近1周按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数
第三部分：领悟社会支持量表，请您根据您的真实感受选择最符合的答案。
17. 领悟社会支持量表
  • 非常强烈的不同意
  • 强烈的不同意
  • 一般的不同意
  • 不确定的态度
  • 一般的同意
  • 强烈的同意
  • 非常强烈的同意
在我遇到问题时有些人（家人、亲戚、朋友）会出现在我的身旁
我能够与他人（家人、亲戚、朋友）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得精神上的帮助与支持
当我有麻烦时有些人（家人、亲戚、朋友）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正地帮助我
在我生病时有可以依靠的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的问题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中某些人（家人、亲戚、朋友）关心着我的感情
我的家庭能帮助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的问题
第四部分：糖尿病痛苦量表，请您根据最近一个月的感受选择最符合的答案。
18. 糖尿病痛苦量表
  • 没有影响
  • 轻微的影响
  • 中等的影响
  • 略微严重的影响
  • 严重的影响
  • 非常严重的影响
感觉我的医生在糖尿病及护理方面的知识匮乏
感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力
在处理糖尿病的日常能力方面感觉不自信
每当想起伴随糖尿病的生活就感觉生气、害怕和（或）压抑
感觉我的医生没有向我讲清所介绍的糖尿病管理知识
感觉我不能做好经常测试血糖
感觉我的生命将因长期的并发症而结束，不管我怎样做
感到糖尿病一些例行琐事通常高得令人烦恼
感觉朋友和家人对我不够支持（如计划性活动与我的安排相冲突，鼓励我吃“错误的”食物）
感觉糖尿病控制我的生活
感觉我的医生没有认真考虑过我的担忧
感觉没有严格坚持一个好的饮食计划
感觉朋友和家人不能理解糖尿病人的生活是多么的艰难
因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措
感觉没有一个可以非常规律地关心我的糖尿病的医生
感觉在保持糖尿病自我管理方面不够积极
感觉朋友和家人不能给予我想要的情感支持
第五部分：糖尿病健康素养量表，请您根据实际经历选择最符合的选项。
第一组：过去一年中，在阅读医院或药房的小册子或说明书时，您是否有过以下经历？
19. 糖尿病健康素养量表（第一组）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 多数
发现字体太小
发现有不认识或不理解的字或词
发现内容太难理解
需要花很长时间去阅读和理解
需要别人帮您阅读
第二组：自从患糖尿病后，您是否有以下寻求糖尿病相关信息的经历（如诊断、治疗、自我护理、替代治疗等）？
20. 糖尿病健康素养量表（第二组）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 多数
可以从多种途径收集信息
可以迅速找到您想要的信息
能够理解获得的信息
能够与他人交流您对健康的想法
能够把获得的信息运用到日常生活中
第三组：当您获取糖尿病相关信息后，您是否有以下想法或行为？
21. 糖尿病健康素养量表（第三组）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 多数
考虑过这些信息是否适用于您的情况
考虑过这些信息是否正确
核查这些信息是否正确
收集信息并做出与健康相关的决策
22. 您对糖尿病自我管理还有其他的想法或建议吗？可以在这里补充说明
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