胃食管反流病患者资料收集表
1. 患者编号
2. 问卷填写日期
3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 身高
6. 体重
7. 文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
8. 您是否吸烟
从不吸烟（请跳至饮酒史部分）
已戒烟
目前吸烟
9. 开始吸烟年龄
10. 平均每天吸烟量
11. 吸烟总年数
12. 包年数
13. 您是否饮酒
从不饮酒（请跳至饮食习惯部分）
偶尔饮酒（≤2次/周）
经常饮酒（3-5次/周）
每日饮酒（≥6次/周）
14. 主要饮用酒类
白酒
红酒
啤酒
混合饮用
15. 每周吃油炸食品或肥肉的频率
从不
1-2次/周
3-4次/周
每天
16. 是否喜欢吃甜食或巧克力
否
是
17. 是否有睡前进食习惯（睡前3小时内吃东西）
否
是（每周≥2次）
18. 请根据过去一周的情况，选择最符合您的选项：0=没有，1=每周1次，2=每周>1次，3=每天，4=每天多次
没有（0分）
每周1次（1分）
每周>1次（2分）
每天（3分）
每天多次（4分）
您有过烧心（胸骨后烧灼感）吗
您有过胸部烧灼感吗
您有过酸反流（酸水涌上喉咙）吗
您有过口中酸味吗
您有过食物或液体反流到喉咙吗
您有过嗳气（打嗝）吗
您有过流涎（口水增多）吗
您有过慢性咳嗽吗
您有过声音嘶哑吗
您有过反复清嗓子的冲动吗
您有过哮喘或喘息发作吗
19. 请根据过去一周的情况，选择最符合您的选项：0=没有问题，1=轻微问题，2=轻度问题，3=中度问题，4=严重问题
没有问题（0分）
轻微问题（1分）
轻度问题（2分）
中度问题（3分）
严重问题（4分）
某些食物会让您不舒服吗
您需要避免某些食物吗
您有过烧心吗
烧心影响您的日常生活吗
您有过反流吗
反流影响您的日常生活吗
您有过胸痛吗
胸痛影响您的日常生活吗
您吞咽食物有困难吗
食物会卡在您的胸部吗
您的GERD症状会让您夜间醒来吗
您因为GERD而无法入睡吗
您有过慢性咳嗽吗
咳嗽影响您的日常生活吗
您的声音嘶哑吗
声音嘶哑影响您的日常生活吗
20. 过去一周，您出现反酸症状的天数
21. 过去一周，您出现烧心症状的天数
22. 直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有胃食管反流病
无
有
23. 请说明患病亲属与您的关系
24. 直系亲属中是否有人患有消化道肿瘤（胃癌、食管癌、肠癌等）
无
有
25. 请说明患病亲属与您的关系：___，病种：___
26. 您是否有打鼾的习惯
无
偶尔
经常
27. 打鼾声音大小
小声
较大声
28. 是否有人观察到您在睡眠中出现呼吸暂停（憋气）
无
有
29. 您白天是否容易犯困或疲劳
从不
偶尔
经常
每天
30. 平均每晚睡眠时长
<5小时
5-6小时
6-8小时
>8小时
31. 目前是否正在服用治疗胃食管反流的药物
否（请跳至问卷末尾提交）
是
32. 服用哪种药物
奥美拉唑
雷贝拉唑
泮托拉唑
埃索美拉唑
兰索拉唑
H2受体拮抗剂（如法莫替丁）
抗酸药（如铝碳酸镁）
促胃动力药（如莫沙必利）
33. 请补充其他服用的药物名称
34. 服药频率
每日服用
按需服用（有症状时才吃）
35. 近1个月内是否服用过非甾体抗炎药（NSAIDs，如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等）
否
是
36. 如果您还有其他需要补充的病情或相关情况，可以在此说明
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