赛岐中学初一3班 家长信息与家庭教育方式调查表（家长版）
尊敬的家长: 您好！欢迎您的孩子加入赛岐中学初一（3）班这个温暖的大家庭，为了更快、更全面地了解孩子，也为了在今后地三年中，我们能够顺畅的携手合作，请您花几分钟时间，如实填写以下问卷。
所有信息仅用于教育教学工作，严格保密，感谢您的信任与支持，谢谢！
一、基本信息
1. 学生姓名:
2. 性别:
男
女
3. 民族
4. 家庭住址（现住址）
5. 父亲姓名
6. 父亲联系电话
7. 家庭主要接送人及电话
8. 母亲姓名
9. 母亲联系电话
10. 母亲工作单位及职务
11. 孩子是否有特殊疾病或过敏史:
无
有（请注明）
12. 孩子是否有其他特殊情况
是（下列补充）
否
13. 特殊情况：
二、您眼中的孩子
14. 电子产品使用情况
从不使用电子产品
仅使用通讯类电子产品
同时使用多种类型电子产品
每周使用1-3次电子产品
每天都使用电子产品
每天使用电子产品不超过1小时
每天使用电子产品超 1 小时
15.
性格特点
（内向/外向、开朗
/文静、倔强/随
和
等）
16.
兴趣爱好与特长
（喜欢什么、擅长
什么、获奖情况）
17.
学习习惯
（专注力、主动
性、拖延情况等）
18.
兴趣爱好与特长
（喜欢什么、擅长
什么、获奖情况）
19.
学习习惯
（专注力、主动
性、拖延情况等）
四、您的家庭氛围
（请勾选，可多选）
20.
教育方式类型
民主协商型 — 遇事商量，倾听孩子想法
以身作则型 — 注重言传身教
鼓励引导型 — 多表扬少批评，激发内在动力
严格管教型 — 规则明确，赏罚分明
宽松放养型 — 给予较大自主权，不过多干涉
过度保护型 — 习惯替孩子安排和解决
期望较高型 — 对学业和未来有明确较高目标
情感温暖型 — 注重陪伴、谈心，关系亲密
其他
21.
您认为在教育孩子过
程中最大的困惑或挑
战是（您认为孩子目前最需要进步的是）：
22. 孩子在小学时期是否担任过班干部？担任过哪些班干部？新学期是否有意愿担任班干，希望担任什么？
感谢您的配合与信任！
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