南宁市第二十九中学2026年秋季学期学生心理健康状况调查（家长篇）

尊敬的家长：
       您好！为贯彻落实《南宁市教育局关于扎实做好2026年秋季学期开学心理健康教育工作的通知》，我校的学生发展指导中心编制了学生心理健康状况调查问卷（家长篇)，请您秉持自愿参与原则，根据孩子真实情况填写。填写内容涉及孩子具体信息和个人隐私，学校严格遵守心理教育职业道德原则予以保密。
       请家长特别关注孩子以下情况：
      1.近三个月来，孩子出现心理或行为异常；
      2.孩子曾被医院诊断患有精神或心理疾病；
      3.孩子出现需要心理老师特别关注的行为和情绪。

      愿我们共同携手，为孩子的心灵保驾护航，助力孩子健康成长。
      感谢您的配合与支持！
南宁市第二十九中学学生发展指导中心
2026年9月3日
1. 您孩子的姓名
2. 您孩子现在所在年级
3. 您孩子现在所在班级
4. 您孩子性别
5. 您是孩子的
6. 您的联系方式
7. 您孩子的家庭情况是什么样的？
8. 您孩子周一至周五是否在学校附近的托管机构托管？
9. 近三个月来，您孩子是否曾遇到以下问题？
10.

 近三个月来，您孩子是否曾被医院确诊为以下心理或精神疾病？（家长不能擅自做诊断，以医院心理医生诊断为准）

11. 您孩子具体什么时间被医院确诊患心理或精神疾病？（孩子没被医院诊断患心理或精神疾病的请填“无”） 
12.

您孩子患心理或精神疾病是哪家医院确诊的？（孩子没被医院诊断患心理或精神疾病的选最后一项“以上均无”）

13.

如您孩子被医院确诊患心理或精神疾病，目前的治疗情况是哪种情况？（孩子没被医院诊断患心理或精神疾病的选最后一项“以上均无”）

14.

您与孩子的亲子关系怎样？

15.

近三个月来，您孩子是否对以往感兴趣的事情丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感。

16.

近三个月来，您孩子是否觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。

17.

近三个月来，您孩子是否在平时的学习生活或社交网络上，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”、“我要走了，希望你们好好活着”等。

18.

近三个月来，您孩子是否书写并留下遗书；无故向人道谢、告别；归还或赠送重要物品等。

19.

近三个月来，您孩子是否在网络寻找或与朋友讨论自杀和死亡途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等。

20.

近三个月来，您孩子是否有严重暴力行为。

21.

近三个月来，您孩子是否有严重的自伤、自残行为。

22.

近三个月来，您孩子是否有自杀倾向或行为。

23.

 近三个月来，您孩子是否获得自杀危机干预成功或转介。

24.

近三个月来，您孩子是否曾遭受家庭暴力。

25.

 在教育孩子上，您希望学校给予怎样的帮助？

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