9.6（26级计网（华为）2班）娄底职业技术学院新生信息登记表

填空题
1、二级学院:
2、专业
3、班级
4、寝室
5、姓名
6、性别
7、政治面貌
8、出生年月
9、民族
10、籍贯 （省市县）
11、身份证号码
12、联系电话
13、QQ号码
14、电子邮箱
15、家庭详细地址 （省市县）
16、第一监护人姓名
17、第一监护人和本人关系
18、第一监护人工作单位
19、第一监护人联系电话
20、第二监护人姓名
21、第二监护人和本人关系
22、第二监护人工作单位
23、第二监护人联系电话
24、家族是否有遗传性疾病
25、如有家族遗传性疾病，请填写疾病名称:
26、父母是否身体患病:
27、父母所患何病:
28、本人身体健康状况
29、本人是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选，有即打√】
30、家庭其他成员（除父母外）是否患有精神性疾病:
31、家庭其他成员（除父母外）具体所患何病:
32、本人是否患有精神性疾病:
33、本人是否长期服药:
34、本人是否曾经有过自伤行为
35、如果10分代表情绪非常好，0分代表情绪极其低落，5分代表情绪一般，请给自己最近一周的情绪打分: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
36、女学生填写:月经是否正常:
37、最近一次经期时间:
38、过敏性疾病调查【多选，有即打√】
39、购买保险调查【多选，有即打√】 :
40、家庭经济状况
41、是否为八大类贫困人员
42、户口性质
43、是否来自军队
44、紧急联系人姓名：
45、紧急联系人电话：
46、紧急联系人与本人的关系
47、单招分数
48、高考分数
49、是否想当班干部
50、班干部职务
38、过敏性疾病调查【多选，有即打√】
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