糖尿患者自我调节疲劳与医学应对方案的相关性研究
1. 您的性别:
A 男
B 女
2. 您的年龄段:
18~44
44~60
60以上
3. 您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
4. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
5. 居住情况
城市
农村
6. 居住方式
独居
与配偶居住
与子女居住
与其他家属居住
其他
7. 职业状态
在职
退休
无业
其他
8. 糖尿病病程 ___年
9. 糖尿病治疗方式
饮食控制
运动治疗
口服降糖药
胰岛素治疗
其他降糖治疗
10. 是否合并糖尿病并发症
是
无
11. 并发症类型
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病周围神经病变
糖尿病足
心脑血管疾病
其他
12. 家庭成员是否参与过糖尿病管理
经常参与
偶尔参与
很少参与
从不参与
13. 我感到精力充沛
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
14. 我能很轻松的设定目标
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
15. 我很难执行我的运动计划
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
16. 我有过要破坏某样东西的冲动
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
17. 做出决定对我来说不是困难
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
18. 我总是想一些不愉快的事情
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
19. 我很容易沮丧
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
20. 我试图回避讨论困扰我的事情
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
21. 我能很好的处理我的压力
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
22. 我总是无法控制自己的脾气
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
23. 与朋友联系对我来说很容易
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
24. 我很容易哭泣
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
25. 记住某事对我来说有困难
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
26. 坚持健康的饮食对我来说很容易
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
27. 我总是喜怒无常
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
28. 我有过殴打或伤害别人的冲动
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
29. 你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
30. 2你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
不想
有时想
经常想
总是想
31. 在讨论你的疾病的时候,你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
32. 你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
33. 几个月来,你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
极少
一些
较多
很多
34. 你是否经常觉得,因为疾病,自己对今后各方面的事不关心了?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
35. 你在多大程度上愿意与亲友谈论别的事情,因为你没有必要老去考虑疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
36. 在多大程度上,你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
37. 当想到自己的疾病时,你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
38. 你是否经常向医生询问,对于你的疾病你该如何去做?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
39. 当亲戚朋友与你谈起你的疾病时,你是否经常试图转换话题?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
40. 近几个月,你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
很多
较多
一些
极少
41. 你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
42. 在多大程度上你想忘掉你的疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
43. 关于自己的疾病,你向医生问了多少问题?
没有
一些
较多
很多
44. 遇到同样疾病的人,通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
极少
一些
较多
很多
45. 你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意力?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
46. 你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
47. 亲朋好友向你询问病情时,你是否经常与他谈论很多病情细节?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
48. 对于你的疾病,你是否经常感到自己只能听天由命?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
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