EORTC QLQ-C30 (V3)

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无 “对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保密。

1. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
2. 长距离行走对您来说有困难吗？
3. 户外短距离行走对您来说有困难吗？
4. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？
5. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
6. 在过去的一星期内：您在工作和其他日常活动中是否受到限制？
7. 在过去的一星期内：您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
8. 在过去的一星期内：您有气短吗？
9. 在过去的一星期内：您有疼痛吗？
10. 在过去的一星期内：您需要休息吗？
11. 在过去的一星期内：您睡眠有困难吗？
12. 在过去的一星期内：您觉得虚弱吗？
13. 在过去的一星期内：您食欲不振（没有胃口）吗？
14. 在过去的一星期内：您觉得恶心吗？
15. 在过去的一星期内：您有呕吐吗？
16. 在过去的一星期内：您有便秘吗？
17. 在过去的一星期内：您有腹泻吗？
18. 在过去的一星期内：您觉得累吗？
19. 在过去的一星期内：疼痛影响您的日常活动吗？
20. 在过去的一星期内：您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
21. 在过去的一星期内：您觉得紧张吗？
22. 在过去的一星期内：您觉得忧虑吗？
23. 在过去的一星期内：您觉得脾气急躁吗？
24. 在过去的一星期内：您觉得压抑（情绪低落）吗？
25. 在过去的一星期内：您感到记忆困难吗？
26. 在过去的一星期内：您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
27. 在过去的一星期内：您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
28. 在过去的一星期内：您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
29. 请在 1-7 之间选出一个最适合您的数字：您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
30. 请在 1-7 之间选出一个最适合您的数字：您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
31. 在过去的 7 天内：您对未来感到不确定吗？
32. 在过去的 7 天内：您觉得自己的病情没有好转或者加重了吗？
33. 在过去的 7 天内：您担心家庭生活会被扰乱吗？
34. 在过去的 7 天内：您有头痛吗？
35. 在过去的 7 天内：您对未来的展望变得暗淡了吗？
36. 在过去的 7 天内：您看东西时会把一个东西看成多个吗？
37. 在过去的 7 天内：您看东西时模糊不清吗？
38. 在过去的 7 天内：由于您的视力问题，您阅读有困难吗？
39. 在过去的 7 天内：您出现过癫痫发作吗（比如抽搐）？
40. 在过去的 7 天内：您感到身体一侧无力吗？
41. 在过去的 7 天内：您在寻找合适的词表达您的意思方面有困难吗？
42. 在过去的 7 天内：您说话有困难吗？
43. 在过去的 7 天内：您在交流您的想法方面有困难吗？
44. 在过去的 7 天内：您在白天感到昏昏欲睡吗？
45. 在过去的 7 天内：您觉得自己身体的协调能力有问题吗？
46. 在过去的 7 天内：脱发让您烦恼吗？
47. 在过去的 7 天内：皮肤发痒让您烦恼吗？
48. 在过去的 7 天内：您感到双腿无力吗？
49. 在过去的 7 天内：您觉得自己立足不稳吗？
50. 在过去的 7 天内：您控制膀胱有困难吗？
51. 请填上您的姓名
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